PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAKROMAN
Alamat : Jl. Sekolahan Rt. 01 Samarinda 75115
Telp (0541) 6242885 Email : puskesmasmakroman01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAKROMAN KOTA SAMARINDA

NOMOR : 188.4/ 010/100.02.022/2019

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

KEPALA UPT PUSKESMAS MAKROMAN

Menimbang : a. bahwa dalam penerapan manajemen mutu di pusat kesehatan

masyarakat diperlukan dokumen dan rekaman.
b. bahwa berdasarkan petimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, maka perlu ditetapkan pengendalian dokumen dan
rekaman di UPT Puskesmas Makroman.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 43 tahun 2009 tentang Kearsipan.

2. Permenkes Nomor 684/MENKES/PER/VIII/2006 Tentang
Pedoman Tata Kearsipan Dinamis Departemen Kesehatan.
3. Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAKROMAN TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
KESATU : Kegiatan Pengendalian Dokumen dan Rekaman dilaksanakan
sebagaimana tersebut dalam keputusan;
KEDUA : Pengendalian dokumen dan rekaman menerapkan hal – hal sebagai
berikut;
A. Pengkodean dokumen
1. Jenis dokumen
a. MM menunjukkan manual mutu
b. SP menunjukkan standar pelayanan
 c. SPO menunjukkan standar prosedur operasional
d. FORM menunjukkan formulir
e. DOK EKS menunjukkan dokumen eksternal
f. SK menunjukkan surat keputusan
1. Ruang yang membuat dokumen
a. SEKMUTU : Sekretariat Mutu
b. LOKET : Ruang Pendaftaran & rekam
medis
c. BPU : Ruang Poli Umum, Poli Lansia,
Ruang Tindakan
d. BPG : Ruang Poli Gigi
e. KIA-KB : Ruang Pelayanan Ibu Hamil,
Imunisasi & KB
f. APT : Ruang Obat
g. GIZI : Ruang Gizi
h. LAB : Ruang Laboratorium
i. SNTS : Ruang Sanitasi
j. PROMKES : Ruang Promosi Kesehatan
k. TU : Ruang Tata Usaha
B. Sistem Pembuatan/Penyusunan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip tata usaha sesuai dengan
aturan Pemerintah Kota Samarinda.
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
3. Sistem pembuatan rekaman sesuai aturan yang berlaku di
masing-masing program.
C. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah,
Surat Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta Dokumen
Kerjasama sesuai dengan aturan Pemerintah Kota
Samarinda.
2. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi : nomor urut
dokumen, Ruang yang membuat dokumen, jenis dokumen,
dan tahun penerbitan dokumen.
3. Rekaman sesuai aturan yang berlaku di masing-masing
program.
 D. Sistem Penyimpanan.
1. Rekam medis disimpan selama 5 tahun dihitung dari tanggal
terakhir pasien berobat di Puskesmas Makroman. Rekam
medis nonaktif dapat dimusnahkan.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep.
3. Penyimpanan dokumen / arsip tata usaha sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen / arsip aturan Pemerintah
Kota Samarinda
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing –
masing kelompok pelayanan , sedangkan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program disimpan di ruang
sekretariat mutu
E. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 3 tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Samarinda
Pada tanggal  2 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS MAKROMAN

SAUT MONANG SILITONGA