PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO

NOMER : 440/ A/I/SK/010

TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO

Menimbang : a. bahwa guna menjamin efektivitas dan efisiensi pelayanan di puskesmas

dibutuhkan suatu mekanisme kerja yang terintegrasi sehingga tidak
terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan;
b. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas dibutuhkan
mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan yang
didokumentasikan dengan baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, perlu
ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Selomerto I tentang
dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan.
Mengingat : 1. Keputusan Mentri Kesehatan RI, Nomer 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Petunjuk teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan
mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
pelayanan publik;
4. Peraturan Daerah Dan Peraturan Bupati Wonosobo Nomer 32 tahun
2009 tentang pedoman penyusunan Jenis Standar pelayanan publik;
5. Departemen kesehatan RI, 1997. Pusat Pendidikan dan Latihan Pegawai,
tentang Komunikasi Terapeutik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Dokumentasi prosedur , formulir dan pencatatan kegiatan dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan;
Kesatu : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan dan
dokumentasi dalam penyelenggaraan program di Pukesmas Selomerto dibuat
dilaksanakan dan tertulis di formulir , antara lain jenis-jenis formulir
a. CM poli Umum
b. CM Poli KIA
c. CM Poli MTBS
d. CM Poli Gizi
e. CM Poli KB
f. CM Poli IVA
g. CM Poli Paru
h. CM Poli KBM
i. CMPoli VK
j. CM Rawat Inap/ IGD
k. Blangko resep, rujukan, TT WUS, KIR catin, KIR Umum, KIR Haji,
Keterangan sakit,keterangan sehat, blangko pemeriksaan laborat;
Kedua : Bukti Formulir dan dokumentasi penyelengaraan program dan pelayaan
tercatat dalam dokumen dan dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Selomerto 1;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di Selomerto
Pada tanggal 1 April 2013

dr. SUMANTO
NIP.196409092002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO I

NOMER : 440/ A/I/SK/038

TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO I

Menimbang : a. Bahwa guna menjamin efektivitas dan efisiensi pelayanan di puskesmas

dibutuhkan suatu mekanisme kerja yang terintegrasi sehingga tidak
terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan;
b. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas dibutuhkan
mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan yang
didokumentasikan dengan baik;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, perlu
ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Selomerto I tentang
dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan;
Mengingat : 1. Keputusan Mentri Kesehatan RI, Nomer 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Petunjuk teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan
mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
pelayanan publik;
4. Peraturan Daerah Dan Peraturan Bupati Wonosobo Nomer 32 tahun
2009 tentang pedoman penyusunan Jenis Standar pelayanan publik ;
5. Departemen kesehatan RI, 1997. Pusat Pendidikan dan Latihan Pegawai,
tentang Komunikasi Terapeutik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 1045/MenKes/PER/XI2006 Sistem
pelayanan spesialistik adalah sistim pelayanan khusus yang diberikan
oleh PPK tingkat lanjutan yang menjadi rujukan dari PPK pertama;

MEMUTUSKAN
Dokumentasi prosedur , formulir dan pencatatan kegiatan dalam
Menetapkan :
penyelenggaraan program dan pelayanan;
KESATU : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan dan
dokumentasi dalam penyelenggaraan program di Pukesmas Selomerto dibuat
dilaksanakan dan tertulis di formulir , antara lain jenis-jenis formulir
a. CM poli Umum

b. CM Poli KIA

c. CM Poli MTBS

d. CM Poli Gizi

e. CM Poli KB
 f. CM Poli IVA

g. CM Poli KBM

h. CM PONED

i. CM Rawat Inap/ IGD

j. Blangko resep, rujukan, TT WUS, KIR catin, KIR Umum, KIR Haji,
Keterangan sakit,keterangan sehat, blangko pemeriksaan laborat;

KEDUA : Bukti Formulir dan dokumentasi penyelengaraan program dan pelayaan

tercatat dalam dokumen dan dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Selomerto 1;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan;

Ditetapkan di Selomerto
Pada tanggal 1 Januari 2014

DEWI YULIANA SATRIANI,S.SiT.M.Kes.

NIP. 19710724 199103 2 007