PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU
Jalan. Raya Cidahu KM.7 Telepon : (0266) 6720286
e-mail : puskesmascidahusukabumi@gmail.com Desa Cidahu Kecamatan Cidahu
Kabupaten Sukabumi 43358

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

NOMOR : 800/012/A/I/PKM-CDH/I/2018
TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

Menimbang : a. bahwa guna menjamin efektivitas dan efisiensi

pelayanan di puskesmas dibutuhkan suatu mekanisme
kerja yang terintegrasi sehingga tidak terjadi
keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan
kegiatan;
b. bahwa dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
dibutuhkan mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan yang didokumentasikan dengan baik;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan

b, perlu ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas
Cidahu tentang dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor

828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
2. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut
dari Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomer 128/MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan
dasar puskesmas;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003, tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan pelayanan public;
 4. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor : 37 Tahun 2015
Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sukabumi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : DOKUMENTASI PROSEDUR, FORMULIR DAN PENCATATAN

KEGIATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM DAN
PELAYANAN.

Kesatu : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam

penyelenggaraan pelayanan dan dokumentasi dalam
penyelenggaraan program di Puskesmas Cidahu dibuat
dilaksanakan dan tertulis di formulir , antara lain jenis-
jenis formulir :
a. Formulir Poli Umum, Poli Gigi, KIA – KB ( kartu ibu,kartu
bayi,kartu KB
b. Formulir MTBS/MTBM
c. Blangko resep, rujukan ke FKTL, catin, KIR Haji,
Keterangan sakit, keterangan sehat, blangko rujukan
internal.
d. Surat cuti Hamil, Cuti Melahirkan,Surat keterangan
Hamil,surat Cuti Abortus
e. Kartu Berobat
f. Kartu rekam Medik
g. Surat Cuti Karyawan
h. Surat Peringatan
i. Surat Undangan Pemberitahuan
j. SK Penanggung Jawab Program
k. Formulir laporan kegiatan
l. Formulir Visum
m. Formulir Kematian
n. Formulir PONED ( pengkajian ibu, inform consen,
partograf, surat keterangan Lahir,
Lembaran penerimaan pelayanan, pengkajian bayi).
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
ada kekeliruan akan dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di : Cidahu
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU,

FEBBIE NAWAWI
Salinan sesuai dengan aslinya
KASUBBAG TATA USAHA,

KISWANTO,S.K.M
NIP. 197006211992031004