PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
Jl. Kapten Mustofa No. 06 Sedong - Cirebon Telp. (0231)-8845224
E-mail: pkm.sedong@cirebonkab.go.id
Kode Pos – 45189

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

NOMOR : / /PKM.SDG/I/2019
TENTANG
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG ,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi

diperlukan adanya pendokumentasian data sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan baik dalam pelaksanaan
kegiatan program maupun unit pelayanan di Puskesmas
Sedong;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Dokumentasi Prosedur Dan
Pencatatan Kegiatan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
97 Tahun 2015 Tentang Peta Jalan Sistem Informasi
Kesehatan Tahun 2015-2019;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN:
: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
TENTANG DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN
KEGIATAN
KESATU : Pelaksanaan dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan dilakukan oleh pelaksana kegiatan atau
penanggung jawab program dalam penyelenggaraan
kegiatan Puskesmas;
KEDUA : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan
pelayanan dan dokumentasi dalam penyelenggaraan
program merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Sedong
Pada Tanggal : 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG,

PRABOWO DWIJO ANGGORO

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

NOMOR : / /PKM.SDG/I/2019
TANGGAL : 2019
TENTANG : DOKUMENTASI PROSEDUR DAN
 PENCATATAN KEGIATAN

JENIS-JENIS FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN DAN PEYELENGGARAAN PROGRAM

A. UKP
1. Rekam Medik (Unit Pelayan umum, Unit Pelayan Gigi)
2. Blang koresep
3. Blangko salinan resep
4. Surat keterangan sehat
5. Blangko pemeriksaan kesehatan (KEURING)
6. Surat keterangan sakit
7. Surat keterangan Buta Warna
8. Rujukan pasien
9. Surat rujukan peserta Akses
10. Rujukan internal
11. Blangko permintaan pemeriksaan laboratorium
12. Blangko hasil laboratorium
13. Blangko Antenatal Care
14. Blangko surat keterangan hamil
15. Blangko KB
16. Blangko USG
17. Blangko IVAtes
18. Blangko IMS
19. Blangko VCT
20. Kartu control rawat inap
21. Partograf
22. Lembar observasi pasien poned

B. UKM
1. Blangko laporan Bulanan Program
2. Blangko TB
3. Blangko Kusta
4. Blangko formulir rujukan layanan program HIV – AIDS
5. Blangko Gizi Lansia
6. Blangko PERKESMAS
7. Blangko K3 perusahaan formal

Ditetapkan di : Sedong
Pada Tanggal : 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG,

PRABOWO DWIJO ANGGORO