LAPORAN AKTUALISASI

NILAI-NILAI DASAR ASN

OPTIMALISASI KELENGKAPAN ISIAN FORM RUJUKAN

EKSTERNAL MELALUI PENERAPAN SOP DI WILAYAH KERJA UPTD
PUSKESMAS BLOOTO KOTA MOJOKERTO

DISUSUN OLEH :

ARINDA SILVIA MARGARETA, A.Md.Kep

NIP. 19920712 202203 2 012
NDH : 28

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

GOLONGAN II ANGKATAN LXXXVI
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKTUALISASI

JUDUL : OPTIMALISASI KELENGKAPAN ISIAN FORM

RUJUKAN EKSTERNAL MELALUI PENERAPAN
SOP DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS
BLOOTO KOTA MOJOKERTO
DISUSUN OLEH : Arinda Silvia Margareta, A.Md.Kep
NIP : 199207122022032012
NDH : 28
INSTANSI : UPTD Puskesmas Blooto

Mojokerto,
Mengesahkan,

Pembimbing, Mentor,

Ir. Ismail, MM dr. Shofia Kurniawanti

WidyaIswara Ahli Utama Kepala Puskesmas Blooto
NIP. 196112061989031005 NIP. 198303272011012004
 BERITA ACARA SEMINAR
LAPORAN AKTUALISASI

Pada hari : Jumat

Tanggal : 18 November 2022

Telah diseminarkan Laporan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Angkatan

LXXXVI
Judul : OPTIMALISASI KELENGKAPAN ISIAN FORM
RUJUKAN EKSTERNAL MELALUI PENERAPAN SOP DI
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS BLOOTO KOTA
MOJOKERTO
Disusun Oleh : ARINDA SILVIA MARGARETA, A.Md.Kep
No. Presensi : 28
Instansi : UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto
Jabatan : Terampil-Perawat

Dan telah mendapat pengujian/komentar/masukan/saran dari Penguji, Mentor dan

Coach/Moderator.
Coach / Moderator Peserta

Ir. Ismail, MM Arinda Silvia Margareta,

NIP. 196112061989031005 A.Md.Kep
NIP. 199207122022032012

Penguji Mentor

Prof. Dr. Ir. Puguh Surjowardojo, MP dr. Shofia Kurniawanti

NIP. 195712161984031001 NIP. 198303272011012004

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kehadirat Allah SWT atas karunia dan
hidayah-Nya sehingga Rancangan Aktualisasi ini dapat penulis
selesaikan tepat pada waktunya. Dalam kesempatan ini penulis
ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu penyelesaian penulisan ini. Untuk itu ucapan
terima kasih penulis sampaikan kepada :
1. Kepala BPSDM Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
2. Bapak Ir. Ismail, MM selaku WidyaIswara Ahli Utama
sekaligus Pembimbing/Coach yang telah memberikan ilmu
pengetahuan, bimbingan, arahan dan saran dalam proses
penyusunan laporan aktualisasi ini.
3. BKPSDM Pemerintah kota Mojokerto yang telah
memfasilitasi Latsar CPNS Angkatan LXXXVI Golongan
II Pemerintah Kota Mojokerto.
4. Ibu dr. Shofia Kurniawanti selaku Kepala UPT Puskesmas
Blooto Kota Mojokerto sekaligus Mentor yang telah
memberikan bimbingan, arahan, motivasi dan saran dalam
proses penyusunan laporan aktualisasi ini.
5. Rekan-rekan Perawat dan Tenaga Kesehatan UPT
Puskesmas Blooto yang banyak membantu dalam proses
penyusunan laporan aktualisasi ini.
6. Seluruh keluarga dan orang tua atas doa, dukungan serta
semangatnya kepada penulis.
7. Rekan-rekan Latsar CPNS Angkatan LXXXVI Pemerintah
Kota Mojokerto.
Penulis menyadari bahwa Laporan Aktualisasi ini
belum sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran
dan kritik demi kesempurnaan dan perbaikan Laporan
Aktualisasi ini sehingga nantinya dapat memberi manfaat bagi
bidang pekerjaan dan penerapannya di lapangan.
Mojokerto, 18 November 2022
 Penulis

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKTUALISASI...........................
ii
BERITA ACARA LAPORAN AKTUALISASI..........................................
iii
KATA PENGANTAR....................................................................................
iv
DAFTAR ISI...................................................................................................
v
DAFTAR TABEL...........................................................................................
vii
DAFTAR GAMBAR......................................................................................
viii

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................
1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Dan Manfaat Aktualisasi
4
C. Ruang Lingkup Kegiatan
Aktualisasi 5
D. Nilai Dasar BerAKHLAK
6
 BAB II GAMBARAN
UMUM INSTANSI.........................................................................................
8
A. Deskripsi Organisasi 8
1. Profil Puskesmas 8
2. Visi, Misi, Tata Nilai Dan
Budaya Kerja Puskesmas
9
3. Struktur Organisasi
10
B. Situasi Upaya Kesehatan
11
C. Tugas Pokok Perawat
17
D. Kepegawaian 18
E. Sarana prasarana 20
BAB III RANCANGAN
AKTUALISASI...............................................................................................
22
A. Deskripsi Isu Terpilih
22
1. Identifikasi Isu 22
2. Analisis Dengan Teknik Akpl
dan Validasi Dengan Teknik
USG 22
3. Penetapan Masalah Utama
24
B. Alternatif Solusi Memecahkan
Masalah 25
C. Gagasan Pemecah Masalah
26
 D. Matrik Rancangan Aktualisasi
26
E. Jadwal Rencana Kegiatan
34
BAB IV
PELAKSANAAN
AKTUALISASI..............................................................
41
A. Deskripsi Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi..................................
41
B. Hasil Capaian Kegiatan Aktualisasi...............................................
60
C. Kendala Dan Strategi Mengatasinya..............................................
61
BAB V
PENUTUP......................................................................
64
A. Kesimpulan 64
B. Saran 64
DAFTAR PUSTAKA...........................................................
65
LAMPIRAN..........................................................................
66
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 Nilai Dasar berAKHLAK.......................................

6
Tabel 2.1 Ketenagaan.............................................................
19
Tabel 2.2 Tenaga Kesehatan Menurut
Pendidikan........................................................................................................
.........................................................................................................................
20
Tabel 2.3 Fasilitas Pelayanan dan Ruangan...........................
20
Tabel 2.4 Fasilitas Ruangan...................................................
21
Tabel 3.1 Analisis isu berdasarkan kriteria
AKPL................................................................................................................
22
 Tabel 3.2 Analisa menggunakan model USG........................
24
Tabel 3.3 Tapisan Mc. Namara/BCR.....................................
25
Tabel 3.4 Gagasan Pemecah Masalah....................................
26
Tabel 3.3 Matrik rancangan aktualisasi..................................
28
Tabel 3.4 Jadwal rencana kegiatan aktualisasi.......................
34
Tabel 4.1 Hasil Capaian Kegiatan Aktualisasi.......................
45
Tabel 4.2 Hambatan dan Antisipasi Solusi............................
49
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Form Rujukan Eksternal.....................................

3
Gambar 2.1 UPT Puskesmas Blooto kota
Mojokerto.........................................................................................................
8
Gambar 2.2 Peta batas wilayah kerja puskesmas
Blooto...............................................................................................................
8
Gambar 2.3 Struktur Organisasi.............................................
10
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Aparatur Sipil Negara (ASN) adalah profesi bagi pegawai negeri
sipil dan pegawai pemerintahan dengan perjanjian kerja yang bekerja pada
instansi pemerintahan. Pengertian tersebut sesuai dengan Undang – Undang
No 5 tahun 2014. Peran Aparatur Sipil Negara (ASN) sudah ditetapkan pada
UU No 5 tahun 2014 pasal 12, yaitu “Sebagai perencana, pelaksana dan
pengawas penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan pembangunan
nasional, melalui pelaksanaan kebijakan dan pelayanan publik yang
professional, bebas dari intervensi politik, serta bersih dari praktik korupsi,
kolusi dan nepotisme. Menurut Surat Edaran Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 20 Tahun 2021 tentang
Implementasi Core Values dan Employer Branding Aparatur Sipil Negara
Berdasarkan Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 10
tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Lembaga Adminstrasi Negara
Nomor 1 tahun 2021 tentang Pelatihan Dasar CPNS. Pelatihan Dasar
CPNS kompetensi yang dikembangkan dalam pelatihan dasar CPNS
merupakan kompetensi pembentukan karakter PNS yang professional sesuai
bidang tugas. Kompetensi sebagaimana dimaksud diukur berdasarkan (1)
kemampuan menunjukkan sikap perilaku bela negara; (2) mengaktualisasikan
nilai-nilai dasar PNS dalam Rancangan tugas jabatannya; (3)
mengaktualisasikan kedudukan dan peran PNS dalam kerangka Negara
Kesatuan Republik Indonesia; dan (4) menunjukkan penguasaan Kompetensi
Teknis yang dibutuhkan sesuai dengan bidang tugas.
Puskesmas sebagai instansi pelayanan kesehatan yang berhubungan
langsung dengan pasien harus mengutamakan pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar dan terjangkau, hal ini diatur dalam
Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2019.
Sedangkan tugas seorang perawat pelaksana/terampil berdasarkan
Permenpan RB Nomor 35 Tahun 2019 tentang uraian tugas jabatan

1
fungsional perawat. Beberapa tugas dan fungsi perawat pelaksana diantaranya
yaitu melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu, melakukan
komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan, melaksanakan
edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif dan memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
serta bebas resiko penularan infeksi.
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas
masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan
secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan
teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan
ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (Permenkes
922/2008). 
Pengertian Sistem Rujukan Sistem Rujukan pelayanan kesehatan
adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas
dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan
atau asuransi kesehatan sosial, dan seluruh fasilitas kesehatan (Permenkes
001/2012).
Sistem rujukan terbagi menjadi rujukan internal adalah rujukan
horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut.
Misalnya dari jejaring puskesmas puskesmas pembantu ke puskesmas induk.
Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang
pelayanan kesehatan, baik horizontal dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas
rawat inap maupun vertikal dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah
(Trihono, 2005)
Berdasarkan hasil pengamatan yang telah dilakukan di Puskesmas Blooto
Kota Mojokerto dan berdasarkankan peraturan Standart Akreditasi Puskesmas Tahun
2022 bahwa form rujukan eksternal harus ada penjelasan setidaknya tentang
pelaksanaan stabilisasi, komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan, buku komunikasi dengan RS rujukan. resume medis pasien
rujukan, didapatkan isu atau masalah yang menyebabkan pelayanan kepada pasien
menjadi kurang optimal yaitu ”Kurang lengkapnya isian form rujukan eksternal di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Blooto”.

2
 Gambar 1.1 Form Rujukan Eksternal yang digunakan sekarang

Dari isu atau masalah yang didapatkan yaitu Kurang lengkapnya isian
form rujukan eksternal di wilayah kerja UPTD Puskesmas Blooto” dikarena
(1) Dari form yang ada kurang menjelaskan tentang kondisi pasien dengan
jelas baik sebelum dirujuk, saat perjalanan dirujuk dan kondisi sampai
ditempat rujukan, (2) Ketidakpatuhan petugas dalam pengisian form rujukan
eksternal, (3) Kondisi pasien yang gawat sehingga memaksa kita bertindak
cepat untuk segera merujuk, (4)Adanya aturan pembaharuan form dari proses
akrediatasi RS. Sedangkan untuk kondisi yang diharapkan terhapat isu atau
masalah tersebut yaitu (1) Meningkatnya kelengkapan isi form rujukan
eksternal, (2) Optimalnya jalannya proses rujukan eksternal.
Pemilihan Masalah tersebut dilakukan dengan analisis dampak jika hal
tersebut tidak ditangani maka akan berdampak pada hal-hal berikut ini.

1. Proses rujukan eksternal berjalan tidak optimal.

2. Ketidakefektifanya isi dari form rujukan eksternal.

Berdasarkan permasalahan diatas penulis merancang sebuah inovasi
membuat sosialisasi tentang tata SOP cara pengisian form rujukan eksternal
yang sebelumnya berkolaborasi dengan PPA dalam pembuatan form rujukan

3
 eksternal sesuai dengan Standart Akreditasi Puskesmas tahun 2022. dengan.
Sosialisasi dilakukan melalui komunikasi internal diruang pertemuan
Puskesmas mengundang semua pelaksana form rujukan eksternal. Setelah
form rujukan eksternal selesai disosialisaikan kemudian form akan
distribusikan ke ruang-ruang untuk dijalankan. Tidak lupa setelah dijalankan
semua itu akan kami evaluasi proses berjalannya.
Berdasarkan latar belakang tersebut penulis memutuskan untuk
membuat rancangan aktualisasi yang berjudul “JUDUL : Optimalisasi
Kelengkapan Isian Form Rujukan Eksternal melalui Penerapan SOP di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Blooto Kota Mojokerto”.

B. Tujuan dan Manfaat Aktualisasi

Berdasarkan Peraturan Lembaga Administrasi Negara nomor 1
tahun 2022 tentang Pelatihan Dasar CPNS, bahwa kompetensi yang
dikembangkan dalam pelatihan dasar CPNS merupakan kompetensi
pembentukan karakter PNS yang professional sesuai bidang tugas, maka
tujuan dan manfaat aktualisasi adalah sebagai berikut :
1. Tujuan Umum Aktualisasi
a. Mengaktualisasikan nilai-nilai dasar ASN yang terkandung dalam
Berorientasi Layanan, Akuntabel, Kompeten, Harmonis, Loyal,
Adaktif dan Berkolaboratif (BerAKHLAK) dan berprinsip pada
kedudukan serta peran PNS dalam NKRI, yaitu Manajemen ASN,
Whole of Government, dan Pelayanan Publik.
b. Mengoptimalkan kelengkapan isian form rujukan eksternal melalui
penerapan SOP di wilayah kerja UPTD Puskesmas Blooto Kota
Mojokerto.
2. Tujuan Khusus Aktualisasi
a. Tujuan jangka pendek merupakan gambaran perilaku yang akan
dicapai dalam mengatasi masalah ketidakoptimalnya kelengkapan
form rujukan eksternal dan jalannya form tersebut yaitu

1) Terbitnya SOP dan Form Rujukan Eksternal baru.

2) Penerapan SOP dan Form rujukan Eksternal baru.

4
 3) Meningkatnya efektfitasnya penerbitan form rujukan eksternal.
b. Tujuan jangka menengah merupakan meningkatnya kualitas
pelayanan tentang rujukan eksternal di wilayah kerja Puskesmas
Blooto Kota Mojokerto.
c. Tujuan jangka panjang meningkatnya derajat kesehatan masyarakat
di ruang lingkup kerja wilayah Puskesmas Blooto Kota Mojokerto

3. Manfaat aktualisasi
a. Bagi Calon PNS : dapat mengaktualisasikan nilai-nilai dasar ASN di
lingkungan kerja.
b. Bagi Masyarakat : Untuk memberikan pelayanan optimal dan
informasi yang tepat kepada masyarakat.
c. Bagi Puskesmas : Sebagai informasi tambahan bagi petugas
kesehatan tentang pentingnya pelayanan Kesehatan yang berorientasi
meningkatkan derajat Kesehatan bagi masyarakat dengan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat di
wilayah kerja UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto.

C. Ruang lingkup kegiatan aktualisasi

Ruang lingkup kegiatan aktualisasi ini meliputi tugas
pokok dan fungsi perawat untuk melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada individu, melakukan komunikasi
terapeutik dalam asuhan keperawatan pasien dan
melakukan dokumentasi. Kegiatan ini dilaksanakan
Tempat : UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto
Waktu :11 Oktober s/d 12 November tahun 2022
Adapun kegiatan yang akan dilaksanakan adalah :
1. Melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas
selaku mentor.
2. Melakukan koordinasi dengan penanggung jawab
UGD dan rekan kerja dan pemegang program serta
PPA tentang pembuatan form dan SOP rujukan
eksternal.
5
 3. Membuat form dan SOP rujukan eksternal.
4. Sosialisasi tentang form dan SOP rujukan eksternal.
5. Penggandaan dan pendistribusian form dan SOP rujukan eksternal ke RM
dan ruangan.
6. Penerapan dari Form dan SOP Rujukan Eksternal.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan.
8. Menyusun laporan aktualisasi.

D. Nilai Dasar berAKHLAK

Tabel 1.1 Nilai Dasar berAKHLAK

P
a
n
d
u
K a
a n
l
i P
m e
a r
t i
l
A a
f k
i u
r
m K
a o
s d
i e

E
t
i
k
B K “ a.
e o K M
r m a
o i m b.
r t i R
6
i m
e e b c.
n n e M
t r
a m k
s e o
i m m
b i
P e t
e r m
l i e
a k n
y a
a n m
n e
a p m
n e b
l e
a r
y i
a k
n a
a n
n
p
p e
r l
i a
m y
a a
n
d a
e n
m
i p
r
k i
e m
p a
u
a d
s e
a m
n i

m k
a e
s p
y u
7
 a a
r s
a a
k n
a
t m
; a
s
y
a
r
a
k
a
t
”
.
A B “ a.
k e K M
u r a
n t m b.
t a i M
a n
b g b c.
e g e T
l u r
n t
g a
n
j g
a g
w u
a n
b g

a j
t a
a w
s a
b
k
e a
p t
e a
r s
c
a k
y e
a p
8
 a e
n r
c
y a
a y
n a
g a
n
d
i y
b a
e n
r g
i
k d
a i
n b
e
r
i
k
a
n
”
.
K T “ a.
o e K M
m r a
p u m b.
e s i M
t
e b t c.
n e e M
l r
a u
j s
a
r b
e
d l
a a
n j
a
m r
e
n d
g a
e n
m
9
 b m
a e
n n
g g
k e
a m
n b
a
k n
a g
p k
a a
b n
i
l k
i a
t p
a a
b
i
l
i
t
a
s
”
.
 
H S “ a.
a a K M
r l a
m i m b.
o n i S
n g
i s c.
s p a M
e l
d i
u n
l g
i
p
d e
a d
n u
l
m i
e
n d
10
 g a
h n
a
r m
g e
a n
i g
h
p a
e r
r g
b a
e i
d
a p
a e
n r
b
e
d
a
a
n
”
.
L B “ a.
o e K M
y r a
a d m b.
l e i M
d
i b c.
k e M
a r
s d
i e
d
d i
a k
n a
s
m i
e
n d
g a
u n
t
a m
m e
11
 a n
k g
a u
n t
a
k m
e a
p k
e a
n n
t
i k
n e
g p
a e
n n
t
B i
a n
n g
g a
s n
a
B
d a
a n
n g
s
N a
e
g d
a a
r n
a
N
e
g
a
r
a
”
.
A T “ a.
d e K C
a r a
p u m b.
t s i T
i
f b t c.
12
e e B
r r
i u
n s
o
v b
a e
s r
i i
n
d o
a v
n a
s
a i
n
t d
u a
s n
i
a a
s n
t
d u
a s
l i
a a
m s

m d
e a
n l
g a
g m
e
r m
a e
k n
k g
a g
n e
r
s a
e k
r k
t a
a n

m a
13
 e t
n a
g u
h p
a u
d n
a
p m
i e
n
p g
e h
r a
u d
b a
a p
h i
a
n p
e
r
u
b
a
h
a
n
”
.
K M “ a.
o e K M
l m a
a b m b.
b a i T
o n
r g m c.
a u e M
t n m
i b
f k a
e n
r g
j u
a n

s k
a e
m r
a j
14
 a
y s
a a
n m
g a

s y
i a
n n
e g
r
g s
i i
s n
e
r
g
i
s
”
.

BAB II
GAMBARAN UMUM INSTANSI

A. Deskripsi Organisasi
1. Profil Puskesmas
15
 Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
Wilayah kerja Puskesmas Blooto Meliputi 3 kelurahan yaitu
kelurahan Blooto, Kelurahan Surodinawan dan Kelurahan Prajuritkulon.
Terletak di Jl. Raya cindhe no. 3, Kelurahan Prajuritkulon, Kelurahan.
Prajuritkulon, Kota Mojokerto. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Blooto
±4 km ², terletak didataran rendah yang dapat dijangkau oleh kendaraan
baik roda 2 dan roda 4. Jarak tempuh sekitar 5 menit terdekat 15 menit
untuk wilayah Blooto dan Surodinawan yang terjauh dari Puskesmas
Induk.
Gambar 2.1 UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto

Gambar 2.2 Peta Batas Wilayah Kerja Puskesmas Blooto

Pemanfaatan tanah sebagai perkantoran, perumahan,

industri, sawah dan lain-lain.
Batas wilayah Puskesmas Blooto
- Sebelah Utara : Kelurahan Mentikan
Kecamatan Prajurit Kulon
16
 - Sebelah Timur : Kelurahan Kranggan,
Kecamatan Kranggan
- Sebelah Selatan : Desa Wringinrejo
Kecamatan Brangkal
- Sebelah Barat : Desa Karang Kedawang
Kecamatan Sooko
Terletak di ketinggian rata-rata ± 22 m di atas
permukaan laut.

2. Visi, Misi, Tata Nilai dan Budaya Kerja Puskesmas

a. Visi
Terwujudnya kota Mojokerto yang berdaya saing,
mandiri, demokratis, adil makmur-sejahtera dan
bermartabat.
b. Misi
1) Mewujudkan SDM berkualitas melalui peningkatan akses dan
kualitas pendidikan dan pelayanan kesehatan
2) Mewujudkan lingkungan yang sehat
c. Tata nilai Puskesmas Blooto
1) Cepat/Tepat
2) Efektif/Efisien
3) Transparan
4) Akuntabel
5) Ramah
d. Budaya Kerja
1) 5 R (Ringkas, Rapi, Resik ,Rawat dan Rajin)
2) 5 S (Senyum, Sapa ,Salam ,Sopan dan Santun)

17
3. Struktur Organisasi
Gambar 2.3 Struktur Organisasi

10
B. Situasi Upaya Kesehatan
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL
PROGRAM POKOK / WAJIB PUSKESMAS BLOOTO
1) Promosi Kesehatan
2) Kesehatan Lingkungan
3) Kesehatan Ibu ,Anak Dan Keluarga Berencana
4) Pelayanan Gizi
5) Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit

I PROMOSI KESEHATAN
1. Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
a. Rumah Tangga yang dikaji
b. Institusi Pendidikan yang dikaji
c. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji

2. Tatanan Sehat 
a. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS
b. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
c. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)

3. Intervensi/ Penyuluhan 
a. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga
b. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
c. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren

4. Pengembangan UKBM
a. Posyandu Balita PURI ( Purnama Mandiri )
b. Poskesdes/ Poskeskel Aktif

5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif

11
 b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri )
c. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

a. Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (sasaran masyarakat )
b. Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
c. Promosi kesehatan program prioritas di Sekolah ( SD dan SMP )
d. Pengukuran dan Pembinaan tingkat perkembangan UKBM

II KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Penyehatan Air :
a. Inspesi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Bersih (SAB) /
Sarana Air Minum (SAM)
b. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan
c. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang
diperiksa kualitas airnya
d. Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap .Sarana Air
Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM)

2. Penyehatan Makanan dan Minuman :

a. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
b. TPM yang memenuhi syarat kesehatan

3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar :

a. Pembinaan sanitasi perumahan
b. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan

4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

a. Pembinaan sarana TTU Prioritas
b. TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan

12
 5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 
a. Konseling Sanitasi
b. Inspeksi Sanitasi PBL
c. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS

6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat :
a. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap jamban sehat
b. Desa/kelurahan yang sudah ODF
c. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas

III UPAYA PERBAIKAN GIZI

1. Pelayanan Gizi Masyarakat :
a. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
b. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
c. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil
d. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri

2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

a. Pemberian PMT-P pada balita kurus
b. Pemberian Proses Asuhan Gizi pada balita kurus
c. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan
d. Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

3. Pemantauan Status Gizi

a. Penimbangan balita D/S
b. Balita naik berat badannya (N/D)
c. Balita Bawah Garis Merah (BGM)
d. Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium

13
 e. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
f. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif
g. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu
Dini )
h. Balita pendek (Stunting )

IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA

BERENCANA
1 Kesehatan Ibu :
a. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1)
b. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) - SPM
c. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
d. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) (Indikator SPM)
e. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF)
f. Penanganan komplikasi kebidanan (PK)
g. Ibu hamil yang diperiksa HIV

2 Kesehatan Bayi :
a. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1)
b. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap)
(Standar Pelayanan Minimal ke 3)
c. Penanganan komplikasi neonatus
d. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan

3 Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

a. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan)
b. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) (Standar Pelayanan Minimal
ke 4)
c. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan)

4 Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja :

14
 a. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
b. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
c. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan kesehatan
d. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar satuan pendidikan dasar
e. Pelayanan kesehatan remaja

5 Pelayanan Keluarga Berencana :

a. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR)
b. Peserta KB baru
c. Akseptor KB Drop Out
d. Peserta KB mengalami komplikasi
e. Peserta KB mengalami efek samping
f. PUS dengan 4 T ber KB
g. KB pasca persalinan

V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT
1 Diare
a. Pelayanan Diare Balita
b. Proporsi penggunaan oralit pada balita
c. Proporsi penggunaan Zinc
d. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

2 ISPA
Penemuan penderita Pneumonia balita

3 KUSTA
a. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru

15
 b. RFT penderita Kusta
c. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi
d. Kader Posyandu yang telah mendapat sosialisasi kusta
e. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta

4 TB PARU
a. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati
b. Persentase Pelayanan orang terduga TBC mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar (Standar Pelayanan Minimal ke 11)
c. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ( Success Rate/SR)

5 Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV / AIDS

a. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
b. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan Minimal ke 12)

6 Demam Berdarah Dengue ( DBD ) :

a. Angka Bebas Jentik (ABJ)
b. Penderita DBD ditangani
c. PE kasus DBD

7. Malaria
a. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD
b. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar
(ACT)
c. Penderita positif Malaria yang di follow up

8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

a. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
b. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

9. Pelayanan Imunisasi

16
 a. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
b. UCI desa
c. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan)
d. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
e. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD
f. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5
g. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th)
h. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th)
i. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan vaksin
j. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program imunisasi serta pelarutnya
k. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius

10. Pengamatan Penyakit ( Surveilance Epidemiologi ) :

a. Laporan STP yang tepat waktu
b. Kelengkapan laporan STP
c. Laporan C1 tepat waktu
d. Kelengkapan laporan C1
e. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu
f. Kelengkapan laporan W2 (mingguan)
g. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah
h. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam

11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

a. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM
b. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
c. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif
d. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker Payudara pada
wanita usia 30 - 50 tahun

17
C. Tugas Pokok Perawat
Berdasarkan PERMENPAN RB No. 35 Tahun 2019 Tugas pokok perawat
terampil adalah :
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu.
2. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
(askep).
3. Melaksanakan edukasi PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) dalam
rangka upaya promotif.
4. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cederea pada individu untuk upaya
preventif.
5. Memberikan oksigenasi sederhana.
6. Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi darurat/bencana/kritikal.
7. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas dari
risiko penularan infeksi.
8. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
medikal bedah.
9. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhan di area anak.
10. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
maternitas.
11. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
komunitas.
12. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhan di area jiwa.
13. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistic.
14. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengna intervensi
pembedahan tahap pre/intra/post operasi.
15. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka perawatan paliatif.
16. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada pasien dalam
kondisi berduka/kehilangan/menjelang ajal saat proses keperawatan.
17. Melakukan perawatan luka.
18. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan.

D. Ketenagaan

18
 Dalam menjalankan fungsinya sebagai pemberi pelayanan kesehatan
tingkat pertama Puskesmas Blooto telah dilengkapi dengan sarana dan
prasarana yang memadai dan didukung oleh tenaga dokter umum, dokter gigi,
bidan, perawat, perawat gigi. tenaga analis kesehatan, Sanitarian, ahli gizi,
apoteker, asisten apoteker.Sumber Daya Manusia (SDM) merupakan salah satu
unsur terpenting dalam organisasi. Jalan tidaknya suatu organisasi sangat
tergantung dari keberadaan SDM. SDM Kesehatan yang memiliki kompetensi
tentu akan menunjang keberhasilan pelaksanaan kegiatan, program dan
pelayanan kesehatan. Jenis dan Jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Blooto
pada tahun 202 sebanyak 78 orang. Adapun Jenis dan Jumlah tenaga kesehatan
di Puskesmas Blooto pada tahun 2020 dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.1 Ketenagaan
STATUS KEPEGAWAIAN
NO JENIS TENAGA PNS BLUD KONTRAK JUMLAH KET
L P L P L P
DIJABAT
1 Kepala Puskesmas             0 FUNGSIONAL
2 Dokter Puskesmas 1 2 0 1    1 5  
3 Dokter Gigi Puskesmas 0 1         1  
DIJABAT
4 Kasubag Tata Usaha             0 FUNGSIONAL
5 Perawat 6 8 1 1     16  
6 Perawat Gigi   2         2  
7 Bidan 12     4     16  
8 Apoteker   1         1  
9 Asisten Apoteker 2 1         3  
 Tahun ini
10 Sanitarian   1       1
pansiun
11 Analis Kesehatan   2       2  
12 Nutrisionis   1   1     2  
Perekam Medis Dan
13       1     1  
Informasi Kesehatan
14 Promkes      1     1  
15 Teknisi Elektromedis   1         1  
16 Pengelola Keuangan   1         1  
Pengolah Data Sistem
17 Informasi   1         1  
Perbendaharaan
Pengadministrasi
18          
Kepegawaian
19 Pengadministrasi umum 2 2     4  

19
 Pengadministrasi
20  1 1         2  
Penerimaan
21 Pramu Kebersihan         7   7  
22 Pengemudi Ambulan             0  
23 Petugas Keamanan         9   9  
24 Pramusaji dapur       2     2  
  TOTAL 22 28 3 15 16 0 78  

Sedangkan menurut kompetensi pendidikan 25.64 % berpendidikan Diploma III, 21,80%

berpendidikan Sarjana / D4 21. Dan 52.56%. Sementara yang berpendidikan SLTA/SPK
atau Sederajat

Tabel 2.2 Tenaga Kesehatan Menurut Pendidikan di Puskesmas Blooto

Tahun 2021

N
JENJANG PENDIDIKAN JUMLAH PROSETASE
O
1 S1 / D4 17 21,80
2 D3 20 25.64
3 SMA 41 52.56
  JUMLAH TENAGA 78 100,00

E. Sarana dan Prasarana

Untuk melaksanakan kegiatan operasional pelayanan kesehatan,
Puskesmas Selemadeg Barat telah dilengkapi dengan fasilitas pelayanan dalam
gedung seperti pada tabel berikut.

Tabel 2.3 Fasilitas Pelayanan dan Ruangan Di Puskesmas Blooto

NO NAMA RUANGAN JUMLAH KET
1 RUANGAN PENDAFTARAN 1  
2 RUANGAN REKAM MEDIS 1  
3 RUANGAN KIA 1  
4 RUANGAN LANSIA, PKPR 1  
5 RUANGAN STERILISASI 1  
6 RUANGAN FARMASI 1  
7 RUANGAN TUNGGU PASIEN 1  
8 RUANGAN PEMERIKSAAN 1  
9 RUANGAN KESGILUT 1  
10 RUANGAN LABORATORIUM 1  
11 RUANGAN TB DOTS 1  
12 RUANGAN GUDANG OBAT 1  

20
13 RUANGAN UGD 1  
14 RUANGAN PERAWAT DAN BIDAN 1  
15 RUANGAN PERSALINAN 1  
16 RUANGAN POST PERSALINAN 1  
17 RUANGAN RAWAT INAP 1  
18 RUANGAN ADMINISTRASI 1  
19 RUANGAN PERTEMAUN 1  
20 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS 1  
21 RUANGAN GIZI 1  
22 RUANGAN PROMKES DAN KESLING 1  
23 RUANGAN VAKSIN 1  
24 GUDANG BARANG 3  
25 RUANGAN LOUNDRY DAN LINEN 1  
26 MUSHOLLA 1  
27 RUANG SEKRETARIAT 1  
28 DAPUR 1  
29 RUANGAN SATPAM 1  
30 RUANGAN LAKTASI 1  
31 RUANGAN LIMBAH B3 1  

Tabel 2.4 Fasilitas Ruangan Di Puskesmas Blooto

N
O NAMA JUMLAH KET
1 Komputer /printer 44 / 30
2 Laptop 7
3 Lemari pendingin 5
4 lemari vaksin 4
5 APAR 7
6 LCD 3
7 incenerator 1
8 AC 26
9 Sterilisator 4
10 Pembersih udara ruangan 4
11 Exhoust fan 7
12 Handycam 1
13 Kamera digital 2
14 vacum cleaner 0
15 telefon fax 1
16 telefon 12
17 televisi besar 8
18 TOA 2
19 pengeras suara 1
20 ECG 2 rusak 1
21 USG 1

21
 BAB III
RANCANGAN AKTUALISASI

A. Deskripsi Isu terpilih

1. Identifikasi isu di UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto

a. Kurangnya pemahaman petugas tentang pemakain APD di UGD
UPTD Puskesmas Blooto.
b. Ketidakpatuhan perawat dalam 5 momen cuci tangan dengan 6
langkah cuci tangan di UGD UPTD Puskesmas Blooto
c. Tidak optimalnya proses asuhan keperawatan unit gawat darurat di UPTD
Puskesmas Blooto.
d. Kurangnya peningkatan pemahaman petugas Kesehatan dalam
pengkajian triase pada pasien baru masuk di UGD UPTD Puskesmas
Blooto
e. Kurang lengkapnya isian form rujukan eksternal di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Blooto

2. Analisis dengan Teknik APKL dan Validasi Dengan Teknik USG

Tabel 3.1
Analisis Isu Berdasarkan Kriteria APKL
No Isu A K P L Jumlah Peringkat
Kurangnya pemahaman petugas tentang 4 3 2 4 13 3
pemakain APD di UGD UPTD Puskesmas
1.
Blooto

Ketidakpatuhan perawat dalam 5 momen 3 3 2 4 12 4

2. cuci tangan dengan 6 langkah cuci tangan di
UGD UPTD Puskesmas Blooto.
Tidak optimalnya proses asuhan 3 3 4 4 14 2
3. keperawatan unit gawat darurat di UPTD
Puskesmas Blooto
Kurangnya peningkatan pemahaman 2 3 4 4 13 3
petugas Kesehatan dalam pengkajian triase
4.
pada pasien baru masuk di IGD UPTD
Puskesmas Blooto
Kurang lengkapnya isian form rujukan 5 3 4 5 16 1
5. eksternal di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Blooto.
22
Kriteria penetapan:
Aktual
(1): pernah benar-benar terjadi, (2): benar-benar sering terjadi, (3): benar-
benar terjadi dan bukan menjadi pembicaraan, (4): benar-benar terjadi
terkadang menjadi bahan pembicaran, (5): benar-benar terjadi dan sedang
hangat dibicarakan

Problematik
(1): masalah sederhana, (2): masalah kurang kompleks, (3): masalah cukup
kompleks namun tidak perlu segera dicarikan solusi, (4): masalah
kompleks, (5): masalah sangat kompleks sehingga perlu dicarikan segera
solusinya

Khalayak
(1): tidak menyangkut hajat hidup orang banyak, (2): sedikit menyangkut
hajat hidup orang banyak, (3): cukup menyangkut hajat hidup orang
banyak, (4): menyangkut hajat hidup orang banyak, (5): sangat
menyangkut hajat hidup orang banyak.

Layak
(1): masuk akal, (2): realistis, (3): cukup masuk akal dan realistis, (4): masuk
akal dan realistis, (5): masuk akal, realistis, dan relevan untuk
dimunculkan inisiatif pemecahan masalahnya
Berdasarkan penetapan isu dengan menggunakan teknik APKL,
dapat dikerucutkan menjadi tiga isu yang kemudian akan
dipertimbangkan kembali untuk dijadikan isu prioritas. Ketiga isu yang
memiliki total tinggi kembali diidentifikasi dengan menggunakan teknik
U (Urgency), S (Seriousness), dan G (Growth). Teknik USG adalah :
a. Urgency adalah tingkat urgensitas / pentingnya isu tersebut
b. Seriousness adalah tingkat keseriusan dari sebuah isu
c. Growth adalah tingkat berkembangnya masalah

23
 Tabel 3.2 Analisa Menggunakan Model USG
No Isu U S G Jumlah Peringkat
1. Kurangnya pemahaman petugas tentang 5 3 2 10 3
pemakain APD di UGD UPTD Puskesmas
Blooto
2. Ketidakpatuhan perawat dalam 5 3 3 11 2
momen cuci tangan dengan 6
langkah cuci tangan di UGD
UPTD Puskesmas Blooto.
3. Tidak optimalnya proses asuhan 5 2 2 9 4
keperawatan unit gawat darurat di
UPTD Puskesmas Blooto
4. Kurangnya peningkatan pemahaman petugas 5 2 3 10 3
Kesehatan dalam pengkajian triase pada
pasien baru masuk di UGD UPTD
Puskesmas Blooto
5. Kurang lengkapnya isian form rujukan 5 4 4 13 1
eksternal di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Blooto.

Kriteria penetapan:
Urgency (1): tidak penting, (2) : kurang penting, (3): cukup
penting, (4): penting, (5): sangat penting

Seriousness (1): akibat yang ditimbulkan tidak serius, (2): akibat

yang ditimbulkan kurang serius, (3): akibat yang
ditimbulkan cukup serius, (4) : akibat yang ditimbulkan
serius, (5): akibat yang ditimbulkan sangat serius
Growth (1): tidak berkembang, (2): kurang berkembang, (3):
cukup berkembang, (4): berkembang, (5): sangat
berkembang
3. Penetapan Masalah Utama.

Berdasarkan list masalah yang diuji dengan menggunakan pendekatan teknik

AKPL dan USG, maka dapat diperoleh masalah prioritas atau masalah
utama yang harus ditangani terlebih dahulu, yaitu “Kurang lengkapnya
isian form rujukan eksternal di wilayah kerja UPTD Puskesmas
24
 Blooto.”. Pemilihan Masalah tersebut dilakukan dengan analisis dampak
jika hal tersebut tidak ditangani maka akan berdampak pada hal-hal
berikut ini.

a. Proses rujukan eksternal berjalan tidak optimal.

b. Ketidakefektifanya isi dari form rujukan eksternal.

B. Alternatif Solusi Memecahkan Masalah
Tabel 3.3 Tapisan mc Namara/BCR (Benefit cost ratio)
No Alternatif Efektivitas Efisiensi Kemudahan Total Ket
Solusi (Ketepatan) (Biaya)
1. Sosialiasi ulang untuk penggunaan form 4 4 4 12 I
yang ada.
2. Monev secara rutin rapat praminlok 5 3 3 11 III
Program UKP dilakukan setiap bulan

3. Pencarian pedoman form rujukan 5 3 3 11 III

Eksternal sesuai dengan Standart
Akreditasi Puskesmas tahun 2022

4. Pembuatan Form dan SOP rujukan 5 3 5 13 I

eksternal baru.

Kriteria penetapan:
Efektivitas (1): tidak efektif, (2) : kurang efektif, (3): cukup efektif,
(4): efektif, (5): sangat efektif

Efisiensi (1): tidak efisien, (2) : kurang efisien, (3): cukup

efisien, (4): efisien, (5): sangat efisien.

Kemudahan (1): tidak mudah, (2): kurang mudah, (3): cukup mudah,
(4): mudah, (5): sangat mudah.
Cara memberikan nilai dengan skala penskoran 1-5 sesuai skala Likers. Alternatif
solusi yang terpilih yaiyu Pembuatan Form dan SOP rujukan eksternal baru
(mendapatkan skor tertinggi)

25
 C. Gagasan Pemecah Masalah
Tabel 3.4 Gagasan Pemecah Masalah
Rekomendasi Solusi
Akar Alternatif Solusi
No Penyeba (Solusi yg
Masalah Peny
b dipilih)
ebab
Mas
alah
1. Kurang Form rujukan yang 1. Sosialiasi Pembuatan
1. Form rujukan
lengkapnya ada kurang ulang untuk Form dan
yang ada kurang
isian form menjelaskan penggunaan SOP
menjelaskan
rujukan tentang kondisi form yang ada. rujukan
tentang kondisi
eksternal di pasien dengan jelas 2. Monev secara eksternal
pasien dengan
wilayah baik sebelum rutin rapat baru.
jelas baik
kerja UPTD dirujuk, saat praminlok
sebelum
Puskesmas perjalanan dirujuk Program UKP
dirujuk, saat
Blooto. dan kondisi sampai dilakukan
perjalanan
ditempat rujukan. setiap bulan
dirujuk dan
kondisi sampai 3. Pencarian
ditempat pedoman form
rujukan. rujukan
Eksternal
2. Ketidakpatuhan sesuai dengan
petugas dalam Standart
pengisian form Akreditasi
rujukan Puskesmas
eksternal. tahun 2022
3. Kondisi pasien 4. Pembuatan
yang gawat Form dan SOP
sehingga rujukan
memaksa kita eksternal
bertindak cepat baru.
untuk segera
merujuk di
UGD.

D. Matrik Rancangan Aktualisasi

Matrik rancangan aktulasisasi akan menjelaskan kegiatan pemecahan dari isu
yang diangkat. Berikut adalah matrik rancangan aktualisasi yang akan
diaplikasikan di satuan kerja UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto.

26
 Judul Aktualisasi :
“Optimalisasi Kelengkapan Isian Form Rujukan Eksternal melalui
Penerapan SOP di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Blooto Kota
Mojokerto”.
Core isu yang diangkat :
Kurang lengkapnya isian form rujukan eksternal di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Blooto.
Gagasan Pemecahan Masalah:
Adapun tahapan uraian kegiatan pemecahan Masalah diatas adalah sebagai
berikut :
1. Melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas selaku mentor.
2. Melakukan koordinasi dengan penanggung jawab UGD dan rekan kerja
dan pemegang program serta PPA tentang pembuatan form dan SOP
rujukan eksternal.
3. Membuat form dan SOP rujukan eksternal.
4. Sosialisasi tentang form dan SOP rujukan eksternal.
5. Penggandaan dan pendistribusian form dan SOP rujukan eksternal ke RM
dan ruangan.
6. Penerapan dari Form dan SOP Rujukan Eksternal.
7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan.
8. Menyusun laporan aktualisasi.

27
 E. Matrik Rancangan Aktualisasi
Tabel 3.5 Matriks Rancangan Aktualisasi
Taha KetKontribusi Terhadap Bukti
No Kegiatan Output/Hasil Pengua
pa e Visi Misi Tusi Pendukung
tan
n r Tujuan Organisasi
Nil
K k
ai
eg a
Org
iat i
anis
an t
asi
a
n

S
u
b
s
t
a
n
s
i

M
a
t
a
28
 P
e
l
a
t
i
h
a
n
1. Melakukan 1. Menghubungi 1. Terlaksananya K Kegiatan konsultasi Melakukan konsultasi 1. Lembar
konsultasi mentor. konsultasi dengan Kepala dengan Kepala konsultasi.
dengan Kepala 2. Memamaparka dengan Kepala 1. Memberi Puskesmas selaku Puskesmas selaku 2. Dokumenta
Puskesmas n masalah dan Puskesmas kesempatan mentor mengenai isu Mentor Sesuai dengan si kegiatan.
selaku mentor. gagasan selaku Mentor. kepada yang ada di Puskesmas tata nilai puskesmas 3. Lembar
pemecahan isu. 2. Terpilihnya berbagai merupakan wujud Blooto yaitu persetujuan
3. Memaparkan satu isu yang pihak untuk kontribusi pada Cepat/Tepat judul.
rancangan dijadikan isu berkontribus Misi UPT Puskesmas Efektif/Efisien
aktualisasi yang utama. i. Transparan
Blooto :
sudah dibuat. 2. Terbuka Akuntabel
4. Meminta saran dalam Mewuj Ramah.
dan masukan bekerja sama udk
serta persetujuan untuk an
dari mentor menghasilka SD
mengenai judul n nilai M
rancangan tambah. ber
aktualisasi ini. 3. Menggerakkan kua
pemanfaatan litas
berbagai mel
29
 sumberdaya alui
untuk tujuan pen
bersama. ing
kata
n
aks
es
dan
kua
litas
pen
didi
kan
dan
pela
yan
an
kes
ehat
an.
2. 1. Menghubungi 1. Terlaksananya 1. Harmonis: Melakukan koordinasi Kegiatan koordinasi Dokumentasi
M
penanggung koordinasi Membangun dengan penanggung ini sesuai dengan tata kegiatan.
jawab UGD dan dengan lingkungan jawab UGD dan rekan nilai puskesmas Blooto Notulen
rekan kerja, Penanggung kerja yang baik kerja, pemegang yaitu Cepat/Tepat
Pemegang jawab UGD, dengan teman program serta PPA Efektif/Efisien
program serta rekan kerja, dengan cara tentang pembuatan Transparan
PPA. pemegang saling form dan SOP rujukan Akuntabel
2. Memaaparkan program serta membantu. eksternal merupakan Ramah.
maksud dan PPA. 2. Kolaboratif wujud kontribusi pada
tujuan judul 2. Mendapatkan Memberikan Misi UPT Puskesmas

30
 Rancangan masukan- kesempatan Blooto :
Aktualisasi. masukan untuk
Mewuj
3. Berdiskusi tentang berkontribusi
udk
tentang pembuatan dalam
an
pembuatan form form dan SOP penyusunan
SD
dan SOP rujukan form.
M
rujukan eksternal.
ber
eksternal. kua
litas
mel
alui
pen
ing
kata
n
aks
es
dan
kua
litas
pen
didi
kan
dan
pela
yan
an
kes
ehat
an.
31
3. Membuat form 1. Mengumpulkan Terwujudnya form 1. Akuntabel Membuat form dan Sesuai dengan tata 1.Dokumentasi
dan SOP materi dari hasil dan SOP rujukanMelakukan SOP rujukan eksternal nilai puskesmas Blooto kegiatan
rujukan koordinasi dengan eksternal baru. pengerjaan merupakan wujud yaitu Cepat/Tepat 2.Form rujukan
eksternal. Mentor, Kepala pembuatan kontribusi pada Efektif/Efisien eksternal
Ugd dan rekan form dengan Misi UPT Puskesmas Ramah 3.SOP rujukan
kerja, pemegang cermat, eksternal
Blooto :
program serta bertanggung
PPA. jawab, jujur, Mewuj
2. Mengumpulkan efektif dan udk
semua pedoman efisien dengan an
dan aturan untuk merujuk pada SD
pembuatan form pedoman dan M
dan SOP rujukan aturan yang ber
eksternal. ada. kua
3. Mencari referensi. 2. Berorientasi litas
4. Menyimpulkan Pelayanan mel
semua yang sudah Melakukan alui
didapatkan yang perbaikan pen
digunakan untuk form. ing
Menyusun form 3. Adaptif kata
rujukan eksternal. Mengembangkan n
kemampuan aks
untuk bisa es
merubah atau dan
memperbaiki kua
form dan SOP litas
rujukan pen
eksternal yang didi
sudah ada kan
dengan tujuan dan

32
 untuk pela
memberikan yan
inovasi bagi an
teman kerja kes
ataupun bagi ehat
masyarakat. an.

4. Sosialisasi 1. Membuat 1. Terlaksananya 1. Kompeten Sosialisasi tentang form Sosialisasi tentang 1. Undangan
tentang form undangan untuk sosialisasi form Melakukan dan SOP rujukan form dan SOP sosialisasi.
dan SOP dilaksanakannya dan SOP penyuluhan eksternal merupakan rujukan eksternal 2. Daftar hadir
rujukan sosialisai. rujukan yang bertujuan wujud kontribusi pada sesuai dengan tata nilai sosialisai.
eksternal. 2. Menyiapkan materi eksternal. untuk Misi UPT Puskesmas puskesmas Blooto 3. Materi
sosialisai. 2. Pemahaman meksanakan yaitu Cepat/Tepat sosialisasi.
Blooto :
3. menyiapkan peserta tugas pemberi Efektif/Efisien 4. Dokumentas
peralatan yang sosialisasi informasi Mewuj Ramah. i sosialisasi.
digunakan untuk meningkat. tentang adanya udk
dilakukan form dan SOP an
sosialisai. ujukan SD
4. Membuat absensi, eksternal. M
dokumentasi dan 2. Kolaboratif ber
notulen sosialisasi. Bekerjasama di kua
dalam litas
sosialisasi yang mel
diadakan untuk alui
menciptakan pen
form yang ing
sesuai. kata
3. Harmonis n
Menghargai aks
setiap pendapat es

33
 atau usulan dan
yanga ada. kua
litas
pen
didi
kan
dan
pela
yan
an
kes
ehat
an.

5. Penggandaan 1. Menyiapkan TerdistribusikannyaKolaboratif Pengandaan dan Sesuai dengan tata Dokumentasi

dan form dan SOP form dan SOP pendistribusian form nilai puskesmas Blooto pendistribusia
pendistribusian rujukan eksternal rujukan Bekerjsama dengan rujukan dan SOP yaitu Cepat/Tepat n dan
form dan SOP yang sudah final eksternal ke RM dan PJ eksternal ke RM, PJ Efektif/Efisien penggandaan
rujukan ke RM. RM, PJ Program Program dalam program dan ruangan Transparan form dan
eksternal ke 2. Memberikan dan ruangan. pendistribusian merupakan wujud Akuntabel SOP.
RM dan form ke form dan kontribusi pada Ramah. Daftar tanda
ruangan. penanggung penggandaan Misi UPT Puskesmas terima
jawab RM dan form dan SOP.
Blooto :
SOP rujukan
eksternal ke PJ Mewuj
Program. udk
3. Mendistribusikan an
Form Rujukan SD
Eksternal ke M

34
 Ruangan. ber
kua
litas
mel
alui
pen
ing
kata
n
aks
es
dan
kua
litas
pen
didi
kan
dan
pela
yan
an
kes
ehat
an.
6. Penerapan dari PenggDigunakannya formKolaboratif Penerapan dari Form Sesuai dengan tata Dokumentasi
Form dan SOP un dan SOP rujukan dan SOP Rujukan nilai puskesmas Blooto form yang
Rujukan aa eksternal di Bekerjasama dengan Eksternal merupakan yaitu Cepat/Tepat terisi.
Eksternal. n ruang Ugd, teman kerja wujud kontribusi pada Efektif/Efisien
for Poned dan untuk pengisian Misi UPT Puskesmas
m Ranap. form dan SOP
Blooto :
35
 da rujukan Mewuj
n eksternal. udk
SO an
P SD
di M
Ru ber
an kua
g litas
U mel
G alui
D, pen
Po ing
ne kata
d, n
da aks
n es
Ra dan
na kua
p. litas
pen
didi
kan
dan
pela
yan
an
kes
ehat
an.
7 Melakukan MelakTerlaksanakannya Melakukan evaluasi Kegiatan ini memperkuat
Dokumentasi
1.Akuntabel:
36
evaluasi hasil uk evaluasi kegiatan hasil kegiatan tata nilai Puskesmas pelaksanaan
Mempertanggun
kegiatan. an dengan merupakan wujud Blooto yaitu Cepat, wawancara
gjawabkan dalam
mo membagikan kontribusi pada Efektif, Transparan, dengan
mengevaluasi
nit kuisoner Misi UPT Puskesmas Akuntabel kuisoner
hasil.
ori wawancara.
Blooto :
ng 2.Kolaboratif:
se Sikap saling Mewuj
mu bekerjasama dan udk
a diskusi an
ke SD
3.Kompeten:
gia M
Melakukan evaluasi
tan ber
secara cermat
ya kua
dan teliti
ng litas
su mel
da alui
h pen
dil ing
ak kata
sa n
na aks
ka es
n dan
sel kua
am litas
a pen
ini didi
de kan
ng dan
an pela

37
 wa yan
wa an
nc kes
ara ehat
de an.
ng
an
pel
ak
sa
na
for
m
ruj
uk
an
ek
ste
rna
l
bar
u
me
lal
ui
kui
so
ner
.
8 Menyusun Tersusunnya 1.Akuntabel Menyusun laporan Nilai-nilai organisasiDokumentasi
1. Mengumpulkan
38
laporan laporan Menyusun aktualisasi merupakan yang diterapkan pada kegiatan.
data dan bukti
aktualisasi. aktualisasi.. laporan wujud kontribusi pada pelaksanaan kegiatan
pendukung
aktualisasi secara Misi UPT Puskesmas menyusun laporan
laporan.
transparan dan aktualisasi adalah
Blooto :
2. Melakukan penuh tanggung sesuai tata nilai
konsultasi dengan jawab Mewuj puskesmas yaitu
mentor mengenai 2.Kompeten udk bekerja secara efektif
hasil aktualisasi Dalam menyusun an dan efisien.
3. Menyusun laporan kegiatan SD
laporan secara aktualisasi M
sistematis dilakukan secara ber
cermat dan teliti kua
3.Kolaboratif litas
Bermusyawarah dan mel
berkonsultasi alui
bersama mentor pen
mengenai hasil ing
aktualisasi kata
n
aks
es
dan
kua
litas
pen
didi
kan
dan
pela
yan

39
 an
kes
ehat
an.

F. Jadwal Pelaksanaan

SEPTEMBER 2022 OKTOBER 202 NOVEMBER 2022

NO MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
KEGIATAN
3 4 1 2 3 4 5 1 2
Melakukan konsultasi dengan Kepala
1 Puskesmas selaku mentor

Melakukan
koordinasi
dengan
penanggung
jawab UGD
dan rekan
2 kerja,
pemegang
program
serta PPA
tentang
pembuatan
form rujukan
eksternal.

40
3 Membuat form rujukan eksternal
Sosialisasi tentang form rujukan
4
eksternal
Pengandaan dan pendistribusian
5 form rujukan eksternal ke RM dan
ruangan
Penerapan dari Form Rujukan
6 Eksternal
Melakukan evaluasi hasil kegiatan
7

8 Menyusun laporan aktualisasi

41
 BAB IV
PELAKSANAAN AKTUALISASI

A. Deskripsi Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi

Pelaksanaan aktualisasi dilaksanakan di ruang tunggu Pertemuan UPT
Puskesmas Blooto Kota Mojokerto. Penulis melaksanakan aktualisasi berdasarkan
isu atau masalah yang ada di puskesmas yaitu tentang Optimalisasi Kelengkapan
Isian Form Rujukan Eksternal dengan Penerapan SOP di Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Blooto Kota Mojokerto. Dengan sosialisasi pada petugas diharapkan
adanya penerbitan SOP dan Form Rujukan Eksternal baru, Penerapan SOP dan
Form rujukan Eksternal baru. Serta meningkatnya efektfitasnya penerbitan form
rujukan eksternal.
Capaian kegiatan aktualisasi nilai-nilai dasar ASN disusun sebagai
gambaran sejauh mana capaian kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan selama
pelaksanaan kegiatan aktualisasi dan habituasi dikaitkan dengan menerapkan
nilai- nilai dasar ASN (BerAKHLAK) yang telah ditanamkan selama Latsar.
Setiap kegiatan aktualisasi telah dilaksanakan dengan baik, hal ini dikarenakan
adanya dukungan dan bantuan dari mentor dan teman sejawat. Seperti dalam
rancangan sebelumnya semua kegiatan ini dilakukan berdasarkan urutan-urutan
kegiatan yang disepakati dan disetujui bersama. Adapun capaian setiap kegiatan
aktualisai masing-masing diuraikan dalam deskripsi pelaksanaan kegiatan berikut:

1. Deskripsi Kegiatan 1

NAMA Melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas selaku

KEGIATAN mentor.
TAHAPAN 1. Menghubungi mentor.
KEGIATAN 2. Memamaparkan masalah dan gagasan pemecahan
isu.
3. Memaparkan rancangan aktualisasi yang sudah dibuat.
4. Meminta saran dan masukan serta persetujuan dari

35
 mentor mengenai judul rancangan aktualisasi ini.
TANGGAL 14 September – 12 November 2022
OUTPUT 1. Terlaksananya konsultasi dengan Kepala Puskesmas
selaku Mentor.
2. Terpilihnya satu isu yang dijadikan isu utama
1. Lembar persetujuan judul rancangan aktualisasi
DAFTAR
2. Lembar konsultasi.
LAMPIRAN
3. Dokumentasi kegiatan
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya
dalam matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi
terdapat delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang telah
dilaksanakan adalah melakukan diskusi dengan mentor mengenai
permasalahan pelayanan. Rencana kegiatan yang dimaksud meliputi seluruh
rangkaian kegiatan aktualisasi yang telah direncanakan. Pelaksanaan
kegiatan ini dimaksudkan agar mendapatkan koreksi dari mentor.
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai
berikut :
a. Kolaboraktif
1) Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi.
2) Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah.
3) Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama
b. Harmonis
Membangun lingkungan kerja yang baik dengan teman dengan cara
saling membantu.
c. Kolaboratif
Memberikan kesempatan untuk berkontribusi dalam penyusunan form.

3. Manfaat Kegiatan
Mendapatkan persetujuan dan arahan atau masukan dari mentor tentang
rancangan aktualisasi yang bisa di pertanggung jawabkan.

36
2. Deskripsi Kegiatan ke 2

NAMA
Melakukan koordinasi dengan penanggung jawab UGD
KEGIATAN
dan rekan kerja dan pemegang program serta PPA
tentang pembuatan form dan SOP rujukan eksternal.

TAHAPAN 1. Menghubungi penanggung jawab UGD dan rekan kerja,

KEGIATAN Pemegang program serta PPA.
2. Memaaparkan maksud dan tujuan judul Rancangan
Aktualisasi.
3. Berdiskusi tentang pembuatan form dan SOP rujukan
eksternal.
TANGGAL 27 19 September – 15 Oktober 2022

OUTPUT 1. Terlaksananya koordinasi dengan Penanggung jawab

UGD, rekan kerja, pemegang program serta PPA.
2. Mendapatkan masukan-masukan tentang pembuatan
form dan SOP rujukan eksternal.
DAFTAR 1. Dokumentasi kegiatan.
LAMPIRAN 2. Notulen
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya

dalam matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi
terdapat delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang
telah dilaksanakan adalah Melakukan koordinasi dengan penanggung
jawab UGD dan rekan kerja dan pemegang program serta PPA tentang
pembuatan form dan SOP rujukan eksternal. Dalam kegiatan ini,
penanggung jawab UGD dan rekan kerja dan pemegang program serta
PPA dapat memberikan saran, masukan untuk membantu mendukung
pemecahan masalah yang berkaitan dalam merealisasikan gagasan yang

37
 telah dibuat.
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai
berikut :
a. Harmonis
Membangun lingkungan kerja yang baik dengan teman dengan cara
saling membantu.
b. Kolaboratif
Memberikan kesempatan untuk berkontribusi dalam penyusunan form.
3. Manfaat Kegiatan
Mendapatkan masukan-masukan tentang pembuatan form dan SOP rujukan
eksternal.

3. Deskripsi Kegiatan ke 3

NAMA Membuat form dan SOP rujukan eksternal

KEGIATAN
TAHAPAN 1. Mengumpulkan materi dari hasil koordinasi dengan
KEGIATAN Mentor, Kepala Ugd dan rekan kerja, pemegang program
serta PPA.
2. Mengumpulkan semua pedoman dan aturan untuk
pembuatan form dan SOP rujukan eksternal.
3. Mencari referensi.
4. Menyimpulkan semua yang sudah didapatkan yang
digunakan untuk Menyusun form rujukan eksternal.
TANGGAL 27 11– 16 Oktober 2022
OUTPUT Terwujudnya form dan SOP rujukan eksternal baru
1. Dokumentasi kegiatan
DAFTAR
2. Form rujukan eksternal
LAMPIRAN
3. SOP rujukan eksternal
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya dalam
matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi terdapat

38
 delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang telah
dilaksanakan adalah membuat form dan SOP rujukan eksternal dengan
mengumpulkan materi dari hasil koordinasi, mencari referensi dan pedoman
dan menyimpulkan semuanya dalam bentuk form dan SOP.
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai
berikut:
a. Akuntabel
Melakukan pengerjaan pembuatan form dengan cermat, bertanggung
jawab, jujur, efektif dan efisien dengan merujuk pada pedoman dan
aturan yang ada.
b. Berorientasi Pelayanan
Melakukan perbaikan form.
c. Adaptif
Mengembangkan kemampuan untuk bisa merubah atau memperbaiki
form dan SOP rujukan eksternal yang sudah ada dengan tujuan untuk
memberikan inovasi bagi teman kerja ataupun bagi masyarakat.
2. Manfaat Kegiatan
Tersusunnya Form dan SOP Rujukan Eksternal sesuai standart yang sesuai.

4. Deskripsi Kegiatan ke 4

NAMA Sosialisasi tentang form dan SOP rujukan eksternal.

KEGIATAN
TAHAPAN 1. Membuat undangan untuk dilaksanakannya sosialisai.
KEGIATAN 2. Menyiapkan materi sosialisai.
3. Menyiapkan peralatan yang digunakan untuk dilakukan
sosialisai.
4. Membuat absensi, dokumentasi dan notulen sosialisasi
TANGGAL 17- 23 Oktober 2022
OUTPUT 1. Terlaksananya sosialisasi form dan SOP rujukan
eksternal.
2. Pemahaman peserta sosialisasi meningkat.
DAFTAR 1. Undangan sosialisasi.
2. Daftar hadir sosialisai.
LAMPIRAN
3. Materi sosialisasi.

39
 4. Dokumentasi sosialisasi.
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya
dalam matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi
terdapat delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang telah
dilaksanakan adalah sosialisasi tentang Form dan SOP rujukan eksternal.
Kegiatan dimulai dengan membuat undangan, materi, peralatan yang
digunakan sosialisasi serta membuat absensi, dokumentasi dan notulen
sosialisasi.
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai
berikut :
a. Kompeten
Melakukan penyuluhan yang bertujuan untuk meksanakan tugas
pemberi informasi tentang adanya form dan SOP ujukan eksternal.
b. Kolaboratif
Bekerjasama di dalam sosialisasi yang diadakan untuk menciptakan
form yang sesuai.
c. Harmonis
Menghargai setiap pendapat atau usulan yanga ada.
2. Manfaat Kegiatan
Terlaksananya sosialisasi guna penyampaian informasi tentang Form dan
SOP rujukan Eksternal.

5. Deskripsi Kegiatan ke 5

NAMA Penggandaan dan pendistribusian form dan SOP rujukan

KEGIATAN eksternal ke RM dan ruangan
TAHAPAN 1. Menyiapkan form dan SOP rujukan eksternal yang
sudah final ke RM.
KEGIATAN
2. Memberikan form ke penanggung jawab RM dan SOP
rujukan eksternal ke PJ Program.
TANGGAL 17- 23 Oktober 2022
OUTPUT Terdistribusikannya form dan SOP rujukan eksternal ke RM
dan ruangan.
DAFTAR 1. Dokumentasi pendistribusian dan penggandaan form
dan SOP.
LAMPIRAN

40
 2. Daftar tanda terima
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya dalam
matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi terdapat
delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang telah
dilaksanakan adalah Penggandaan dan pendistribusian form dan SOP
rujukan eksternal ke RM dan ruangan. Kegiatan yang dilaksanakan dengan
menyiapkan Form dan SOP rujukan eksternal yang sudah final kemudian
diberikan kepada penanggungjawab RM dan Penanggung jawab Program.
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai
berikut :
Kolaboratif

Bekerjsama dengan RM dan Penanggung Jawab Program dalam

pendistribusian form dan penggandaan form dan SOP
3. Manfaat Kegiatan
Terdistribukan dengan benar melalui RM menuju ruangan.

6. Deskripsi Kegiatan ke 6

NAMA Penerapan dari Form dan SOP Rujukan Eksternal.

KEGIATAN
TAHAPAN Penggunaan form dan SOP di Ruang UGD, Poned, dan
KEGIATAN Ranap.
TANGGAL 24 Oktober- 6 November 2022
OUTPUT Digunakannya form dan SOP rujukan eksternal di ruang
Ugd, Poned dan Ranap
DAFTAR Dokumentasi form yang terisi.
LAMPIRAN
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya
dalam matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi

41
 terdapat delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang telah
dilaksanakan adalah Penerapan dari Form dan SOP Rujukan Eksternal.
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai
berikut :
Kolaboratif

Bekerjasama dengan teman kerja untuk pengisian form dan SOP rujukan
eksternal.
3. Manfaat Kegiatan
Digunakannya Form Rujukan Eksternal di Ruangan.

7. Deskripsi Kegiatan 7

NAMA Melakukan evaluasi hasil kegiatan

KEGIATAN
TAHAPAN Melakukan monitoring semua kegiatan yang sudah
KEGIATAN dilaksanakan selama ini dengan wawancara dengan
pelaksana form rujukan eksternal baru melalui kuisoner.
TANGGAL 24 Oktober- 6 November 2022
OUTOUT Terlaksanakannya evaluasi kegiatan dengan membagikan
kuisoner wawancara
DAFTAR Dokumentasi pelaksanaan wawancara dengan kuisoner
LAMPIRAN
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya
dalam matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi
terdapat delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang telah
dilaksanakan adalah Melakukan evaluasi hasil kegiatan. Evaluasi yang
dilakukan dengan melakukan monitoring semua kegiatan yang sudah
dilaksanakan selama ini dengan wawancara dengan pelaksana form rujukan
eksternal baru melalui kuisoner
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai
berikut :

42
 a. Akuntabel

Mempertanggungjawabkan dalam mengevaluasi hasil.

b. Kolaboratif
Sikap saling bekerjasama dan diskusi

c. Kompeten
Melakukan evaluasi secara cermat dan teliti
3. Manfaat Kegiatan
Terlaksanakannya evaluasi kegiatan dengan membagikan kuisoner
wawancara

8. Deskripsi Kegiatan ke 8

NAMA Menyusun laporan aktualisasi.

KEGIATAN
TAHAPAN
1. Mengumpulkan data dan bukti pendukung laporan.
KEGIATAN
2. Melakukan konsultasi dengan mentor mengenai hasil
aktualisasi
3. Menyusun laporan secara sistematis
TANGGAL 08 24 Oktober- 12 November 2022
OUTPUT Tersusunnya laporan aktualisasi..
DAFTAR Dokumentasi kegiatan.
LAMPIRAN
1. Deskripsi Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan aktualisasi ini telah dirancang sebelumnya dalam
matrik kegiatan aktualisasi. Dalam matrik kegiatan aktualisasi terdapat
delapan kegiatan yang direncanakan. Adapun kegiatan yang telah
dilaksanakan adalah membuat laporan aktualisasi. Kegiatan dilakukan
dengan mengumpulkan data-data terlebih dahulu kemudian konsultasi
dengan mentor selanjutnya disusun secara sistematis.
2. Aktualisasi nilai-nilai dasar yang melandasi kegiatan ini adalah sebagai

43
 berikut :
a. Akuntabel
Menyusun laporan aktualisasi secara transparan dan penuh tanggung
jawab
b. Kompeten
Dalam menyusun laporan kegiatan aktualisasi dilakukan secara cermat
dan teliti
c. Kolaboratif
Bermusyawarah dan berkonsultasi bersama mentor mengenai hasil
aktualisasi
3. Manfaat Kegiatan
Tersusunya Laporan Aktualisasi secara sistematis dan benar.

44
B. Hasil Capaian Kegiatan Aktualisasi
Berikut ini adalah hasil pencapaian kegiatan aktualisasi Optimalisasi isian form rujukan eksternal dengan penerapan SOP di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Kota Mojokerto yang tersusun dalam bentuk tabel.

Tabel 4.1 Hasil Capaian Kegiatan Aktualisasi

HASIL
N
KEGIATAN TARGET CAPAIAN CAPAIAN KETERANGAN
O
(%)
Melakukan konsultasi dengan Terlaksananya konsultasi Target kegiatan tercapai yaitu
Kepala Puskesmas selaku dengan mentor dengan adanya didapatkannya saran, masukan
mentor. saran, masukkan dan lembar dan lembar bimbingan mentor
1 bimbingan mentor mengenai mengenai rancangan kegiatan 100% Sesuai target
rancangan kegiatan aktualisasi aktualisasi yang diajukan
yang diajukan berdasarkan isu berdasarkan isu yang
yang ditemukan di unit kerja. ditemukan di unit kerja.
Terlaksananya koordinasi Target kegiatan tercapai yaitu
Melakukan koordinasi
dengan Penanggung jawab Terlaksananya koordinasi
dengan penanggung
UGD, rekan kerja, pemegang dengan Penanggung jawab
jawab UGD dan rekan
program serta PPA. UGD, rekan kerja, pemegang
2 kerja dan pemegang
Mendapatkan masukan- program serta PPA. 100% Sesuai target
program serta PPA
masukan tentang pembuatan Mendapatkan masukan-
tentang pembuatan form
form dan SOP rujukan masukan tentang pembuatan
dan SOP rujukan
eksternal. form dan SOP rujukan
eksternal.
eksternal..
3 Membuat form dan SOP Terwujudnya form dan SOP Target kegiatan tercapai yaitu 100% Sesuai target
rujukan eksternal. rujukan eksternal baru. Terwujudnya form dan SOP
rujukan eksternal baru.

45
 Sosialisasi tentang form dan Terlaksananya sosialisasi form Target kegiatan tercapai yaitu
4 SOP rujukan eksternal. dan SOP rujukan eksternal. Terlaksananya sosialisasi form 100% Sesuai target
dan SOP rujukan eksternal.

Penggandaan dan Terdistribusikannya form dan Adanya saran, masukkan

pendistribusian form dan SOP rujukan eksternal ke RM, kegiatan aktualisasi dari coach
5 SOP rujukan eksternal ke RM PJ Program dan ruangan yang terdistribusikannya form 100% Sesuai target
dan ruangan. dan SOP rujukan eksternal ke
RM, PJ Program dan ruangan
Penerapan dari Form dan Digunakannya form dan SOP Target kegiatan tercapai yaitu
6 SOP Rujukan Eksternal. rujukan eksternal di ruang Digunakannya form dan SOP
100% Sesuai target
Ugd, Poned dan Ranap. rujukan eksternal di ruang
Ugd, Poned dan Ranap.
Melakukan evaluasi hasil Terlaksanakannya evaluasi Target kegiatan tercapai yaitu
7 kegiatan. kegiatan dengan membagikan Terlaksanakannya evaluasi
100% Sesuai target
kuisoner wawancara. kegiatan dengan membagikan
kuisoner wawancara.
Menyusun laporan Tersusunnya laporan Target kegiatan tercapai yaitu
8 aktualisasi. aktualisasi.. Tersusunnya laporan 100% Sesuai target
aktualisasi..

46
C. Analisa Dampak
Dari aktualisasi yang telah dilaksanakan di lapangan mempunyai dampak
positif dan negatif terhadap Peserta sebagai ASN Profesional, Organisasi, dan
Masyarakat.
1. DAMPAK POSITIF
a. Dampak Positif Terhadap Peserta sebagai ASN Profesional:
1) Berorientasi Pelayanan: dengan melaksanakan aktualisasi
dilakukan guna memberikan pelayanan yang ramah, cekatan,
solutif dan dapat diandalkan. Serta melakukan perbaikan tiada
henti.
2) Akuntabel : melaksanakan kegiatan sosialisasi form rujukan
eksternal dengan penerapan SOP dengan penuh tanggung jawab
dan amanah kepada sasaran pelaksana form berguna untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat.
3) Kompeten : dengan melaksanakan aktualisasi ini di tempat kerja
dapat meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan
yang selalu berubah.
4) Harmonis : dengan melaksanakan aktualisasi ini di tempat kerja
dapat menghargai setiap orang apapun latar belakangnya.
5) Loyal : dengan melaksanakan aktualisasi ini dapat menjaga nama
baik sesama ASN, pimpinan, instansi dan negara, serta menjaga
rahasia jabatan dan negara.
6) Adaptif : dapat meningkatkan upaya penyesuaian diri dalam
menghadapi perubahan dan mengembangkan kreativitas.
7) Kolaboratif : dalam melaksanakan aktualisasi ini dapat memberi
kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi.
2) Dampak Positif Terhadap Organisasi
Sebagai informasi tambahan bagi petugas kesehatan tentang pentingnya
pelayanan Kesehatan yang berorientasi meningkatkan derajat
Kesehatan bagi masyarakat dengan memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kebutuhan masyarakat di wilayah kerja UPT Puskesmas Blooto
Kota Mojokerto.

47
 3) Dampak Positif Terhadap Masyarakat
Untuk memberikan pelayanan optimal dan informasi yang tepat kepada
masyarakat.
2. DAMPAK NEGATIF
a. Dampak Negatif Terhadap ASN
1) Berorientasi Pelayanan : jika tidak dilaksanakan maka tidak dapat
memberikan pelayanan prima / upaya perbaikan sebagai pelayan
publik.
2) Akuntabilitas: jika tidak dilaksanakan maka tidak dapat
menumbuhkan dan meningkatkan rasa tanggung jawab sebagai
pelayan kesehatan sehingga dapat menurunkan standart pelayanan
terhadap masyarakat.
3) Kompeten: jika tidak dilaksanakan maka tidak dapat
meningkatkan kompetensi diri dalam menghadapi situasi baru.
4) Harmonis: jika tidak diterapkan maka tidak dapat menghargai
setiap orang apapun latar belakangnya.
5) Adaptif: jika tidak dilaksanakan maka tidak dapat menyesuaikan
diri dan mengembangkan kreativitas.
6) Kolaboratif: jika tidak dilaksanakan maka tidak dapat memberi
kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi.
b. Dampak Negatif Terhadap Organisasi
Bila tidak dilaksanakan maka akan kurangnya informasi tambahan
bagi petugas kesehatan tentang pentingnya pelayanan Kesehatan yang
berorientasi meningkatkan derajat Kesehatan bagi masyarakat dengan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat di
wilayah kerja UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto. Tidak bisa
tercapainya visi puskesmas yaitu mewujudkan masyarakat Blooto
yang sehat dan sadar kesehatan dengan memberikan pelayanan
kesehatan yang cepat, terjangkau, berkualitas, dan memuaskan diikuti
dengan peningkatan upaya kesehatan masyarakat.
c. Dampak Negatif Terhadap Masyarakat
Jika tidak dilaksanakan maka pelayanan menjadi tidak optimal dan

48
 informasi yang diberikan kurang tepat kepada masyarakat.
D. Kondisi Sebelum dan Sesudah aktualisasi
E. Hambatan dan Solusi Mengatasinya
Dalam melaksanakan kegiatan aktualisasi dan habituasi tentunya tidak selalu
berjalan dengan mulus, ada beberapa hambatan atau permasalahan yang
ditemukan dalam prosesnya. Untuk mengantisipasi munculnya hambatan
tersebut ada beberapa upaya antisipasi yang dilaksanakan dalam menghadapi
kendala agar kegiatan dapat terlaksana dengan baik. Upaya Antisipasi tersebut
dapat dilihat pada tabel berikut :

Tabel 4.2 Hambatan dan Antisipasi Solusi

NO KEGIATAN HAMBATAN ANTISIPASI SOLUSI

1 Melakukan Kesibukan kegiatan Melakukan kontrak waktu dan
konsultasi mentor sebagai kepala meminta ijin dahulu untuk
dengan Kepala puskesmas. melakukan konsultasi dengan
Puskesmas mentor.
selaku mentor.

2 Kesibukan teman-teman Melakukan kontrak waktu

Melakukan
karena jadwal kegiatan untuk dilakukan koordinasi.
koordinasi
di Puskesmas sangat
dengan
banyak.
penanggung
jawab UGD
dan rekan
kerja dan
pemegang
program
serta PPA
tentang
pembuatan
form dan
SOP
rujukan
eksternal.

3 Membuat form Proses pembuatan Meminta bantuan teman dan

dan SOP rujukan desain form yang simple mentor untuk pembuatan
eksternal. dan ringkas form.
4 Sosialisasi Terbenturnya jadwal Melakukan kontrak waktu dan
tentang form dan sosialisasi dan kegiatan mencari jadwal yang kosong
SOP rujukan lainnya di Puskesmas. untuk dilakukannya

49
 eksternal. sosialisasi.

5 Penggandaan Terbenturnya jadwal Melakukan kontrak waktu.

dan tugas luar dari PJ RM
pendistribusian
form dan SOP
rujukan eksternal
ke RM dan
ruangan.

6 Penerapan dari - -
Form dan SOP
Rujukan
Eksternal.
7 Melakukan Tidak setiap hari ada Evaluasi dilakukan dengan
evaluasi hasil ppasien yang dirujuk mengisi form rujukan dengan
kegiatan. dan berbenturan dengan status pasien yang dirujuk
jadwal shift. yang sementara ada.
8 Menyusun - -
laporan
aktualisasi.

50
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil kegiatan aktualisasi yang telah dilakukan di Puskesmas
Blooto dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Melalui kegiatan aktualisasi , peserta latsar dapat memahami lebih dalam
nilai - nilai dasar profesi ASN yaitu berorientasi pelayanan, akuntabel,
kompeten, harmonis, kolaboratif, adaptif dan loyal, sehingga mampu
diterapkan lebih baik lagi dibidang pelayanan kesehatan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Blooto.
2. Melalui kegiatan aktualisasi ini juga didapatkan hasil yang Optimal dalam
kelengkapan isian form rujukan eksternal melalui penerapan SOP di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Blooto Kota Mojokerto. Hal ini dapat
dilihat dari hasil evaluasi dimana nilai untuk Prosedur 87%, Kelengkapan
90,6%, Kemudahan 91,8%, Sesuai Aturan 88%, dan Tingkan Pemahaman
93%. Dengan demikian berdasarkan analisis tersebut maka Isian Form
Rujukan Eksternal yang baru ini sangat setuju baik secara prosedur,
kelengkapan, kemudahan, sesuai aturan, tingkat pemahaman dengan
Standart Akreditasi Puskesmas tahun 2022.
3. Melalui kegiatan aktualisasi ini juga didapatkan hasil Terbitnya SOP dan
Form Rujukan Eksternal baru serta penerapannya.
B. SARAN
Saran yang dapat disampaikan adalah sebagai berikut :
1. Penerapan nilai-nilai dasar ASN harus dilaksanakan oleh seluruh ASN
dalam menjalankan fungsinya sebagai pelayan publik.
2. Diharapkan terus dioptimalkan lagi dalam pengisian form rujukan
eksternal ini. Dilakukan selalu perbaikan dan pembaharuan sesuai dengan
standart yang ada sehingga dapat membantu proses pelayanan yang
mudah, tepat dan efektif efisien bagi petugas maupun pasien dan keluarga.
3. Meningkatkan upaya perbaikan di bidang kesehatan yang berkelanjutan

51
bagi masyarakat, terutama bagi masyarakat yang berada di wilayah kerja
Puskesmas Blooto Kota Mojokerto.

52
 DAFTAR PUSTAKA

Repubublik Indonesia, 2014. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun

2014 Tentang Aparatur Sipil Negara. Jakarta: Kementrian Hukum dan
Hak Asasi Manusia
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Surat Edaran No 20 tahun 2021 tentang
Implementasi Core Value dan Employer Branding Aparatur Sipil
Negara.Jakarta: MenPANRB
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Peraturan LAN no 10 tahun 2021.Pelatihan
Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil. Jakarta: Kementrian Hukum dan Hak
Asasi Manusia
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Modul Pelatihan Dasar Calon PNS:
Berorientasi Pelayanan. Jakarta : Lembaga Administrasi Negara RI.
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Modul Pelatihan Dasar Calon PNS:
Akuntabel. Jakarta : Lembaga Administrasi Negara RI
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Modul Pelatihan Dasar Calon PNS:
Kompeten. Jakarta : Lembaga Administrasi Negara RI.
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Modul Pelatihan Dasar Calon PNS:
Harmonis. Jakarta : Lembaga Administrasi Negara RI.
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Modul Pelatihan Dasar Calon PNS: Loyal.
Jakarta : Lembaga Administrasi Negara RI.
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Modul Pelatihan Dasar Calon PNS:
Adaptif. Jakarta : Lembaga Administrasi Negara RI.
Lembaga Administrasi Negara. 2021. Modul Pelatihan Dasar Calon PNS:
Kolaboratif. Jakarta : Lembaga Administrasi Negara RI.
Departemen Kesehatan RI. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36. 2019
.Tentang Kesehatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
Lembaga Administrasi Negara. 2019. Tentang Uraian Tugas Jabatan Fungsional
Perawat. Jakarta: MenPANRB
Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 922. 2008. Tentang Pengertian Rujukan, Jakarta: Kementrian
Kesehatan RI.
Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

53
 Nomor 001. 2012. Tentang Sistem Rujukan, Jakarta: Kementrian
Kesehatan RI.
Trihono. 2005. Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Sehat. Jakarta : CV.
Sagung Seto
Profil Kesehatan UPT Puskesmas Blooto Kota Mojokerto.2022. UPT

54
LAMPIRAN

55
Lampiran 1
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 1

Melakukan konsultasi dengan Kepala Puskesmas selaku mentor.

56
Lembar Konsultasi Mentor

57
Lembar Persetujuan Mentor

58
Lampiran 2
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 2

Melakukan koordinasi dengan penanggung jawab UGD dan rekan kerja dan
pemegang program serta PPA tentang pembuatan form dan SOP rujukan eksternal.

59
Lembar Notulen Konsultasi

60
Lampiran 3
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 3

Membuat form dan SOP rujukan eksternal

61
 Form Rujukan Eksternal

SOP Rujukan Eksternal

Lampiran 4

62
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 4
Sosialisasi tentang form dan SOP rujukan eksternal.

Mengerjakan Materi Sosialisasi

Undangan Sosialisasi

Materi Sosialisasi

63
Penggandaan dan Pendistribusian Form

Daftar Hadir Sosialisasi

64
 Notulen Sosialisasi

Dokumentasi Pembagian Materi Sosialisasi

65
 Dokumentasi Sosialisasi

Lampiran 5

66
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 5
Penggandaan dan pendistribusian form dan SOP rujukan eksternal ke RM dan ruangan.

Penggandaan dan Pendistribusian SOP

Penggandaan dan Pendistribusian Form

67
Lampiran 6
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 6
Penerapan dari Form dan SOP Rujukan Eksternal.

Dokumentasi Pengisian Form

Dokumentasi Form yang Terisi

68
Lampiran 7
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 7
Melakukan evaluasi hasil kegiatan.

Dokumentasi Pengisian Kuisoner

Dokumentasi Quisoner

69
 REKAPITULASI HASIL KUISONER
(Skala Likert)

Jumlah Responden 17 Orang

Skor Maksimal : Jumlah Responden x skor tertinggi
1. Apakah prosedur isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini sudah sesuai dengan prosedur
Standart Akreditasi Puskesmas 2022?
Nilai 5: 7 orang = 35
Nilai 4: 9 orang = 36
Nilai 3: 1 orang = 3
Nilai 2: 0 orang = 0
Nilai 1: 0 orang = 0
Total 74
Presentase: Total nilai x skor maksimal x 100
: 74 x 85 x 100
: 87 %
2. Apakah isian form rujukan eksternal sudah lengkap sesuai dengan Standart Akreditasi
Puskesmas 2022?
Nilai 5: 10 orang = 50
Nilai 4: 6 orang = 24
Nilai 3: 1 orang = 3
Nilai 2: 0 orang = 0
Nilai 1: 0 orang = 0
Total 77
Presentase: Total nilai x skor maksimal x 100
: 77 x 85 x 100
: 90,6 %
3. Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini mudah diisi?
Nilai 5: 10 orang = 50
Nilai 4: 7 orang = 28
Nilai 3: 0 orang = 0
Nilai 2: 0 orang = 0
Nilai 1: 0 orang = 0
70
 Total 75
Presentase: Total nilai x skor maksimal x 100
: 78 x 85 x 100
: 91,8 %
4. Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini sudah sesuai dengan aturan Standart
Akreditasi Puskesmas 2022?
Nilai 5: 8 orang = 40
Nilai 4: 8 orang = 32
Nilai 3: 1 orang = 3
Nilai 2: 0 orang = 0
Nilai 1: 0 orang = 0
Total 75
Presentase: Total nilai x skor maksimal x 100
: 75 x 85 x 100
: 88 %
5. Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini sudah lebih mudah dipahami?
Nilai 5: 11 orang = 55
Nilai 4: 6 orang = 24
Nilai 3: 0 orang = 0
Nilai 2: 0 orang = 0
Nilai 1: 0 orang = 0
Total 79
Presentase: Total nilai x skor maksimal x 100
: 79 x 85 x 100
: 93 %

NO PERTANYAAN Nilai
Presentase
Apakah prosedur isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini sudah 87%
 1. sesuai dengan prosedur Standart Akreditasi Puskesmas 2022?
Apakah isian form rujukan eksternal sudah lengkap sesuai dengan 90,6%
 2. Standart Akreditasi Puskesmas 2022?
91,8%
 3. Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini mudah diisi?
88%
 4. Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini sudah sesuai dengan
71
  5.

I : 20
I : 100/ 5

Keterangan:
0%
20%
40%
60%
80%
100%

Rumus Interval (I)

dipahami?

I : 100/ jumlah skor

Apakah prosedur isian Form Rujukan Eksternal

80 % - 100 %
Angka 0 % - 19,99 %
 1.
yang baru ini sudah sesuai dengan prosedur

60 % - 79,99 %
40 % - 59,99 %
20 % - 39,99 %
Standart Akreditasi Puskesmas 2022?

87.00%
Apakah isian form rujukan eksternal sudah

 2.
lengkap sesuai dengan Standart Akreditasi

= Setuju
Puskesmas 2022?
90.60%

= Tidak Tahu
= Tidak Setuju

= Sangat Setuju
Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini
aturan Standart Akreditasi Puskesmas 2022?

 3.

72
mudah diisi?

= Sangat Tidak Setuju

91.80%

Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini

 4.
sudah sesuai dengan aturan Standart Akreditasi
Puskesmas 2022?
88.00%
Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini sudah lebih mudah

Apakah isian Form Rujukan Eksternal yang baru ini

 5.
sudah lebih mudah dipahami?
93%

93.00%
Nilai Presentase Evaluasi Form Rujukan Eksternal
Lampiran 8
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AKTUALISASI KEGIATAN 8
Menyusun laporan aktualisasi.

73