Nomor UKP/E/65/01/2021

Revisi Ke- 01
Berlaku Tgl 04 Januari 2021

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PELAYANAN POLI GIGI

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS WATES
 SOP PELAYANAN POLI GIGI
No. Dokumen : UKP/E/65/01/2021

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 04 Januari 2021

Halaman : I/3

UPT.
dr. MAR’ATUS SHOLIKHAH
PUSKESMAS
NIP. 198901042014032003
WATES

1. Pengertian : Pelayanan Poli Gigi adalah aktivitas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang dilaksanakan oleh petugas gigi di poli gigi
2. Tujuan : Sebagai pedoman kerja petugas dalam memberikan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di poli gigi untuk mendukung pelayanan
yang bermutu dan mencapai kepuasan pasien
3. Kebijakan : Keputusan Kepala UPT Puskemas Wates Nomor :
188.4/05/417.302.5/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas
4. Referensi : Mengendalikan penyebaran infeksi pada praktek dokter gigi, Lilian Y,
1998
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus covid 19
dalam surat edaran pengurus besar persatuan dokter gigi indonesia
nomor: 2776/PB PDGI/III-3/2020, PB PDGI, Maret 2020
Panduan dokter gigi dalam era new normal, satgas COVID 19 PB
PDGI, Juli 2020
5. Prosedur/ 1. Petugas memakai APD sesuai dengan standart yang berlaku
Langkah-langkah
2. Petugas Poli gigi memanggil pasien sesuai antrian
3. Petugas mengecek identitas pasien
4. Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental chair
5. Petugas menginstruksi pasien untuk berkumur dengan Poviodone
Iodine 1% selama 15-60 detik
6. Petugas melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis
7. Petugas menentukan diagnosis awal penyakit
8. Bila tidak memerlukan pemeriksaan penunjang,petugas
melakukan tindakan/terapi yang diperlukan sesuai dengan
diagnosis

Page 1 of 4
 : 9. Apabila dari hasil diagnosa ternyata belum bisa dilakukan
tindakan perawatan gigi dan hanya diberi obat saja, maka
petugas mengarahkan pasien ke unit farmasi
10. Petugas melakukan persiapan anastesi dengan mengulas
Petugas mencatat hasil diagnosa dan terapi di kertas resep dan
buku rekam medis
11. Apabila dari hasil diagnosa perlu dilakukan tindakan perawatan di
poli gigi, maka pasien dapat membayar retribusi tindakan di kasir.
12. Apabila dokter gigi memberi resep obat, maka pasien dapat
mengambil obat ke unit obat. Apabila tidak ada resep dari dokter
gigi maka pasien bisa langsung pulang

6. Diagram Alir
Memakai APD Mulai
seuai standart
yang berlaku

Panggil pasien Pengecekan Pasien duduk di

berdasarkan identitas pasien dental chair
antrian

Menetukan diagnose Melakukan

awal penyakit anamnesa dan
pemeriksaan klinis

Butuh Konsultasi ke poli

penunjang umum/Lab/KIA atau
diagnosis ? Rumah sakit

Bisa
Melakukan Melakukan
dilakukan
tindakan/terapi tindakan/terapi
tindakan
sesuai prosedur sesuai diagnosis

Melakukan
tindakan/terapi
sesuai diagnosis

Page 2 of 4
 :

Pasien ke unit
farmasi dan diberi
obat

Pasien ke unit farmasi

dan diberi obat

Catat hasil diagnose dan terapi ke

kertas resep dan buku rekam medis

Apabila dokter gigi

memberi resep obat,
pasien dapat ambil obat
di unit obat

Selesai

7. Unit Terkait : a. UKP Puskesmas

b. Tim Manajemen Mutu Puskesmas
8. Dokumen Terkait : a. Rekam Medis Pasien
b. Form rujukan
c. Form resep luar
d. Informed consent
e. Lembar Odontogram Pasien
f. Lembar cek kelengkapan berkas pasien
9. Rekaman Historis
Yang Tanggal mulai
Perubahan : No. Isi Perubahan
dirubah diberlakukan
1. Refrensi Penambahan Pedoman 4 Januari 2021
pelayanan kedokteran
gigi selama pandemi
virus covid 19 dalam
surat edaran pengurus
besar persatuan dokter
gigi indonesia nomor:
2776/PB PDGI/III-3/2020,
PB PDGI, Maret 2020
Panduan dokter gigi
dalam era new normal,
satgas COVID 19 PB
PDGI, Juli 2020

Page 3 of 4
:
2. Penambahan APD sesuai
dengan standart yang
berlaku, menginstruksi pasien 4 Januari
Prosedur
untuk berkumur dengan 2021
Poviodone Iodine 1% selama
15-60 detik
Diagram alir Penambahan APD sesuai 4 Januari
dengan standart yang 2021
berlaku, menginstruksi pasien
3.
untuk berkumur dengan
Poviodone Iodine 1% selama
15-60 detik
4 Pertanyaan apakah petugas
menggunakan APD sesuai
dengan standart yang
4 Januari
Daftar tilik berlaku, menginstruksi pasien
2021
untuk berkumur dengan
Poviodone Iodine 1% selama
15-60 detik

Page 4 of 4
 DAFTAR TILIK
SOP PELAYANAN POLI GIGI

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Tdk
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memakai APD sesuai standart yang
berlaku ?
2 Apakah Petugas Poli gigi memanggil pasien sesuai
antrian ?
3 Apakah Petugas mengecek identitas pasien ?
4 Apakah Petugas mempersilahkan pasien duduk di dental
chair?
5 Apakah petugas menginstruksi pasien untuk berkumur
dengan Poviodone Iodine 1% selama 15-60 detik?
6 Apakah melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis?
7 Apakah Petugas menentukan diagnosis awal penyakit ?
8 Apakah bila memerlukan penunjang diagnosis, petugas
mengkonsulkan ke poli umum / laboratorium / KIA atau ke
Rumah Sakit?
9 Apakah bila tidak memerlukan pemeriksaan
penunjang,petugas melakukan tindakan/terapi yang
diperlukan sesuai dengan diagnosis?
10 Apakah apabila dari hasil diagnosa ternyata belum bisa
dilakukan tindakan perawatan gigi dan hanya diberi obat
saja, maka petugas mengarahkan pasien ke unit farmasi ?
11 Apakah petugas mencatat hasil diagnosa dan terapi di
kertas resep dan buku rekam medis?
12 Apakah apabila dari hasil diagnosa perlu dilakukan tindakan
perawatan di poli gigi, maka pasien membayar retribusi
tindakan di kasir?
13 Apakah bila dokter gigi memberi resep obat, maka pasien
dapat mengambil obat ke unit obat dan bila tidak ada resep
dari dokter gigi maka pasien bisa langsung pulang ?
Jumlah

Compliance Rate (CR) = .....................%

Mojokerto, ...........................
Pelaksana/Auditor,

(............................................)