KLIN

ANUG
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ke
Phone: 08113624888 | e-mail :

CHECK LIST PEMELIHARAAN PENG

Nama Ruangan :
Bulan :

Item check Pemeriksaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kondisi fisik 1 minggu
Pin / segel 1 bulan
Selang 1 bulan
Klem Selang 1 bulan
Handle 1 bulan
Presure Gauge 1 bulan
Paraf

Nama Petugas
Catatan
 KLINIK
ANUGERAH
tapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
one: 08113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

LIST PEMELIHARAAN PENGECEKAN APAR

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 KLINIK
ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 08113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

DAFTAR KEBUTUHAN
PEMENUHAN STANDAR ALKES

NO JENIS ALAT JUMLAH KEBUTUHAN STANDAR

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 IK
ERAH
tapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
klinikanugerahbwi@gmail.com

N
ALKES

KEKURANGAN
5
 KLINIK
ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 08113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

DAFTAR KEBUTUHAN
PENGGANTIAN ALKES

KONDISI
NO JENIS ALAT JUMLAH
R. RINGAN R. SEDANG R. BERAT
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
K
RAH
pang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
ikanugerahbwi@gmail.com

N
S

KEBUTUHAN KEKURANGAN

7 8
 KLINIK
ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 08113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

KARTU PEMELIHARAAN

Ruangan :
Nama Alat :
Merk :
Type :
Nomor Seri :

PARAF
NO TANGGAL KEGIATAN
TEKNISI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 Kab. Banyuwangi
mail.com

PARAF
 KLINIK
ANUGERA
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang
Phone: 08113624888 | e-mail : klinikan

FORM HASIL MONITORING PEMELIH

KLINIK ANUGERA
BULAN

RUANGAN :
HASIL MONITORING PEMELIHARAAN
SARANA MEDIS
NO BAIK RUSAK BERFUNGSI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 KLINIK
ANUGERAH
g RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
8113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

HASIL MONITORING PEMELIHARAAN MEDIS DAN NON MEDIS

KLINIK ANUGERAH TAHUN …..
BULAN :

LIHARAAN
ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK BERFUNGSI
BUKTI TINDAK LANJUT
 KLINIK
ANUGERA
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang
Phone: 08113624888 | e-mail : klinikan

FORM HASIL MONITORING PEMELIHARAAN INSTA

KLINIK ANUGERAH TAHUN 2022
BULAN :

RUANGAN :
HASIL PEMERIKSAAN HASIL MONITORING FUNGSI
NO PERALATAN
BAIK RUSAK BERFUNGSI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 KLINIK
ANUGERAH
apang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
ne: 08113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

ONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

KLINIK ANUGERAH TAHUN 2022
BULAN :

SIL MONITORING FUNGSI

RENCANA TINDAK LANJUT BUKTI TINDAK LANJUT
TIDAK BERFUNGSI