DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Jalan Gunung Daek No.06 Tembilahan 29212 Email : pkmtembilahankota@gm

CHECKLIST PEMANTAUAN INSTALASI AIR BERSIH DAN PERPIP

BULAN PEMANTAUAN :
INDIKATOR PEMANTAUAN
No RUANGAN
KRAN WASTAFEL KRAN KAMAR MANDI PIPA/SELANG
1 Laboratorium
2 Poli Gigi
3 Ruang Informasi
4 WC Pasien
5 WC Petugas
6 WC Aula
7 UGD
8 Wastafel Depan UGD
9 Poli P2P
10 Wastafel Depan Puskesmas
11 Wastafel Pintu Samping
12 Kran Air Belakang Mushola

Keterangan :
P : BERFUNGSI BAIK
X : TIDAK BERFUNGSI/RUSAK

Mengetahui,
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati,. MH

Nip. 19800822 200903 2 003
 NDRAGIRI HILIR
AHAN KOTA
pkmtembilahankota@gmail.com

R BERSIH DAN PERPIPAAN

AUAN ANALISA PETUGAS PEMANTAU

POMPA AIR

PENGELOLA MANAJEMEN SISTEM UTILITAS

Jimmi Saputra, SE
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIR
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOT
Jalan Gunung Daek No.06 Tembilahan 29212 Email : pkmtembi

CHECKLIST PEMANTAUAN INSTALASI AIR BERSIH

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOT

BULAN PEMANTAUAN :
INDIKATOR PEMANTAUAN
No RUANGAN
KRAN WASTAFEL KRAN KAMAR MANDI

1 Poli Umum

2 Laboratorium

3 Aula

4 Loket

5 Poli PKPR dan Anak

6 Poli Gigi

7 Ruang TU

8 Ruang Kapus

9 Gudang Obat

10 Ruang Farmasi

11 Poli KIA/KB

12 Ruang Informasi

13 WC Pasien

14 WC Petugas

15 Poli Lansia

16 UGD

17 Poli ILI

18 Poli Haji, Poli Jiwa, Promkes, Kesling

19 Poli P2P

20 Ruang Imunisasi
Keterangan :
P : BERFUNGSI BAIK
X : TIDAK BERFUNGSI/RUSAK

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA

dr. Hj. Dwi Agustina Fajarwati,. MH

Nip. 19800822 200903 2 003
ABUPATEN INDRAGIRI HILIR
S TEMBILAHAN KOTA
29212 Email : pkmtembilahankota@gmail.com

STALASI AIR BERSIH DAN PERPIPAAN

S TEMBILAHAN KOTA

OR PEMANTAUAN ANALISA PETUGAS PEMANTAU

PIPA/SELANG POMPA AIR

PENGELOLA MANAJEMEN SISTEM UTILITAS

Jimmi Saputra, SE