PEMERINTAH KOTA DUMAI

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI

PUSKESMAS BUKIT TIMAH
JL. GATOT SUBROTO KM. 08 KEL. MEKAR SARI
Kode Pos 28821
Email: pusk.bt@gmail.com

Dumai, 29 Agustus 2023

Nomor : - Kepada
Perihal : Surat Permohonan Kebutuhan Puskesmas Yth. Kepala Puskesmas Bukit Timah
Lampiran : Di_
Tempat
Dengan Hormat

Dalam menunjang kelancaran operasional pelayanan kesehatan di Puskesmas Bukit

Timah, kami selaku petugas sanitarian puskesmas memerlukan alat kesehatan yang tidak
tersedia di Puskesmas kami.

Untuk ini kami memohon kepada bapak/ibu untuk dapat meberikan kami alat
kesehatan yang di makasud, adapun alat yang kami butuhkan adalah :

No Nama Alat/Barang Sedian Jumlah ket

1 Pemeriksaan Air
SANITARIAN KIT Set 1
Minum/Bersih
2 Pemeriksaan Air Limbah
HQ11D PORTABLE Set 1
PH/ORP METER Domestik Puskesmas

Mengetahui Hormat Kami

Kepala Puskesmas Bukit Timah Pengelola Program

dr. ANDRI SATI SIREGAR SAMSUL SERE, A.Md.KL

NIP. 197705152009041002 NIPPPK. 199506102023211005