PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL. TWK. HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

SERAH TERIMA BARANG

Telah terima dari UPTD Puskesmas Kuta Alam pada tanggal 24 Januari 2019, sebanyak
2 (dua) Pcs kepada Safety Box untuk Klinik ASY-SYIFA Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat
Aceh.

Penanggung Jawab Penerima Barang

( Fitriah, AMKL ) ( )
Nip. 19750925 200604 2 006
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL. TWK. HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / PKA/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam :
Nama : dr. Prita Amelia Siregar
NIP : 19620321 200112 2 001
Pangkat : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dian Sabaria, Amd.Keb
NIP : 19830304 201705 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan

Benar yang namanya tersebut diatas bekerja dengan baik di UPTD Puskesmas Kuta
Alam, dan kami tidak keberatan yang namanya tersebut diatas mengajukan permohonan
pengambilan kredit pada Bank Aceh Syariah sebesar Rp. 70.000.000,- selama 10 tahun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam

Kota Banda Aceh

dr. Prita Amelia Siregar

NIP. 196203212001122 001