PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUTIH DOH
Jl. Kesehatan No.1 Pekon Putih Doh Kec. Cukuh Balak Kode Pos 35683
Emai. puskesmasputihdoh@gmail.com Hp 0821 7701 7758

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan

Kepada Yth.
Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Tanggamus
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : Ns. Sariman S.Kep
Alamat : Jl. Dr Syaiful Anwar N0.04 , Kuripan , Kota Agung
Pekerjaan/jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
No telp/Hp : 081377538301
Atas nama badan hukum/usaha :
Nama Perusahaan : Puskesmas Putih Doh
Alamat : Jl. Kesehatan No. 1 Pekon Putih Doh Kec. Cukuh Balak
Jenis Usaha : Puskesmas
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan dengan
melampirkan :
1. Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah ;
2. Rekomendasi Hasil Penilaian Persyaratan Rincian Teknis Penyimpanan
Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan ini adalah benar dan sah, dan apabila
dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu maka kami menyatakan bersedia untuk
dicabut atau dibatalkan.

Pemohon
Ka. UPTD Puskesmas Putih Doh

Ns. Sariman , S.Kep

NIP.19670302 198711 1 001