Surat Permohonan

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I
Jalan Batu Pangojin – Rantau Pulut Kecamatan Seruyan Tengah Kode Pos 74281
Email : puskesmasrantaupulut1@gmail.com
Nomor : 400.7.11/274/PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 26 Januari 2024

Perihal : Permohonan Pembangunan IPAL
Lampiran :- Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seruyan
di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan hasil atau imbas dari adanya suatu jasa pelayanan kesehatan di
Puskesmas kami dan belum memiliki sarana Instalasi Pembuangan Air Limbah (IPAL), maka dari
itu kami mengajukan permohonan pembangunan IPAL di UPTD Puskesmas Rantau Pulut I. Kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan agar kiranya dapat memfasilitasi permintaan ini.
Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 273 /PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 26 Januari 2024

Perihal : Permohonan Perbaikan Gedung Puskesmas
Kabupaten Seruyan
di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,
Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan pemberian pelayanan kesehatan di UPTD

Puskesmas Rantau Pulut I, kami memandang perlu adanya beberapa perbaikan sarana khususnya
gedung karena gedung UPTD Puskesmas Rantau Pulut I mengalami kerusakan yang nantinya
ditakutkan akan mengganggu/menghambat proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
Untuk itu, kami mengajukan permohonan perbaikan gedung UPTD Puskesmas Rantau Pulut I.
Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan agar kiranya dapat memfasilitasi permintaan
ini.
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
DINAS KESEHATAN
Nomor : 400.7.11/ 275 /PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 26 Januari 2024

Perihal : Permohonan Pembangunan TPS
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Seruyan
di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan hasil atau imbas dari adanya suatu jasa pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Rantau Pulut I dan belum memiliki sarana Tempat Pembuangan Sementara (TPS), maka
dari itu kami mengajukan permohonan pembangunan TPS di UPTD Puskesmas Rantau Pulut I.
Kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Seruyan agar kiranya dapat memfasilitasi
permintaan ini.
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
DINAS KESEHATAN
Nomor : 400.7.11/ 304 /PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 31 Januari 2024

Perihal : Permohonan Kerjasama Pemusnahan
Sampah Medis Kepada Yth.
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seruyan
di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan hasil atau imbas dari adanya suatu jasa pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Rantau Pulut I dan belum memiliki Perjanjian Kerjasama Pengolahan dan Pemusnahan
Sampah Medis, maka dari itu kami mengajukan permohonan Perjanjian Kerjasama Pengolahan dan
Pemusnahan Sampah Medis di UPTD Puskesmas Rantau Pulut I. Kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seruyan agar kiranya dapat memfasilitasi permintaan ini.
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
DINAS KESEHATAN
Nomor : 400.7.11/ 581 /PKM-RPI/II/2024 Rantau Pulut, 19 Februari 2024

Perihal : Permohonan Pengadaan Sanitarian Kit
Kabupaten Seruyan
di –
Kuala Pembuang
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga
(SKAMRT) untuk wilayah kerja UPTD Puskesmas Rantau Pulut I dan belum memiliki Sanitarian
Kit lengkap seperti tabung Photometer ZE-200, botol sampel, dan alat inkubator, serta reagen
bakteriologis dan beberapa reagen kimia yang sudah expired, maka dari itu kami mengajukan
permohonan pengadaan alat Sanitarian Kit di UPTD Puskesmas Rantau Pulut I. Kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan agar kiranya dapat memfasilitasi permohonan ini.
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
DINAS KESEHATAN
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /PKM-RPI/I/2024
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mujianto, S.Kep

NIP : 19811011 200604 1 015
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini mendelegasikan wewenang untuk melakukan wewenang dalam koordinasi lintas sektor,
mengkordinir dan mengendalikan kegiatan serta memberikan arahan kepada staf agar semua
kegiatan berjalan dengan lancar di UPTD Puskesmas Rantau Pulut I selama Kapus dan pelaksana
Tata Usaha tidak berada ditempat, kepada Wakil Manajemen Mutu :
Nama : Agus Riyadi, S.Farm, Apt

NIP : 19800820 201001 1 009
Jabatan : Wakil Manajemen Mutu
Demikian surat pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
Yang memberikan Wewenang,

Kepala Puskesmas
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 400.7/ /PKM-RPI/ /2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Tenaga Medis UPTD Puskesmas Rantau Pulut I
Kecamatan Seruyan Tengah.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebab Sakit :
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama hari.

Terhitung mulai tanggal s/d
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : RANTAU PULUT

PADA TANGGAL :
Dokter yang memeriksa
dr. REGINA RIZKI ARIANDINI

NIP. 19931010 201903 2 005
SIP. 500.16.7.2-C1.1/02.069/DPMPTSP/XI/2023
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SEHAT/PEMERIKSAAN KESEHATAN

NOMOR : 400.7/ /PKM-RPI/ /2024
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Telah dilaukan pemeriksaan fisik secara teliti, sehingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini yang
bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Pendengaran : Baik
Visus :
Tek. Darah : mmhg
Suhu Tubuh :
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Catatan :
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Berlaku dari tanggal :

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
NB : Tidak menerangkan bebas covid-19

PADA TANGGAL :

NIP. 19931010 201903 2 005
SIP. 500.16.7.2-C1.1/02.069/DPMPTSP/XI/2023
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400.7/ /PKM-RPI/ /2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. REGINA RIZKI ARIANDINI

NIP : 19931010 201903 2 005
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Rantau Pulut I
Alamat : Rantau Pulut
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan yang bersangkutan benar-benar Tidak Dalam Keadaan Hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PADA TANGGAL :

NIP. 19931010 201903 2 005
SIP. 500.16.7.2-C1.1/02.069/DPMPTSP/XI/2023
DINAS KESEHATAN
Nomor : 400.7.27/405/PKM-RPI/II/2024 Rantau Pulut, 12 Februari 2024

Perihal : Permohonan Survei SMD
Kepala Desa Durian Tunggal
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) maka UPTD
Puskesmas Rantau Pulut I akan melaksanakan kegiatan pendataan di Desa Durian Tunggal dengan
sasaran warga Desa di wilayah Durian Tunggal yang akan dilaksanakan 2 minggu pada bulan
Februari 2024.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan agar dapat digunakan sebagai mestinya. Atas
bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
DINAS KESEHATAN
Nomor : 400.7.27/588/PKM-RPI/II/2024 Rantau Pulut, 21 Februari 2024

Perihal : Permohonan Survei SMD
Kepala Desa Mugi Penyuhu
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) maka UPTD
Puskesmas Rantau Pulut I akan melaksanakan kegiatan pendataan di Desa Mugi Penyuhu dengan
sasaran warga Desa di wilayah Mugi Penyuhu yang akan dilaksanakan 1 minggu pada bulan
Februari 2024.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan agar dapat digunakan sebagai mestinya. Atas
bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
DINAS KESEHATAN
Nomor : 400.7.11.2/ 693 /PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Perihal : Pemberitahuan PSN dan IKL Sekolah
Kepala Sekolah SDN 1 Rantau Pulut
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
dan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sekolah, kami UPTD Puskesmas Rantau Pulut I
mengharapkan bantuan dan kerja samanya dalam mengkoordinasikan kepada siswa mengenai
kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 5 Maret 2024
Pukul : 08:00 – Selesai
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015

DINAS KESEHATAN
Nomor : 400.7.27 / 711/PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Perihal : Penyuluhan PHBS dan Survey PHBS
Lampiran :1
Kepada Yth.
Kepala Sekolah
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Penyuluhan PHBS dan Survey PHBS di
Sekolah, kami UPTD Puskesmas Rantau Pulut I mengharapkan bantuan dan kerja samanya dalam
mengkoordinasikan kepada siswa mengenai kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015
LAMPIRAN
1. SD N 1 RANTAU PULUT
2. SD N 2 RANTAU PULUT
3. MTS Nurul Iman
4. MI Nurul Iman
5. SMPN 1 Serteng
6. SMAN 1 Serteng
DINAS KESEHATAN

Kepala Sekolah MI Nurul Iman
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015

DINAS KESEHATAN

Kepala Sekolah MTS Nurul Iman
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015

DINAS KESEHATAN

Kepala Sekolah SMPN 1 Serteng
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015

DINAS KESEHATAN

Kepala Sekolah SMAN 1 Serteng
di –
Tempat
Dengan Hormat,
Mujianto, S.Kep
NIP. 19811011 200604 1 015

Surat Permohonan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

Nomor : 400.7.11/274/PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 26 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Nomor : 800/ 273 /PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 26 Januari 2024

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan pemberian pelayanan kesehatan di UPTD

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Nomor : 400.7.11/ 275 /PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 26 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Nomor : 400.7.11/ 304 /PKM-RPI/I/2024 Rantau Pulut, 31 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Nomor : 400.7.11/ 581 /PKM-RPI/II/2024 Rantau Pulut, 19 Februari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mujianto, S.Kep

Nama : Agus Riyadi, S.Farm, Apt

Yang memberikan Wewenang,

SURAT KETERANGAN SAKIT

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama hari.

DIKELUARKAN DI : RANTAU PULUT

Dokter yang memeriksa

dr. REGINA RIZKI ARIANDINI

SURAT KETERANGAN SEHAT/PEMERIKSAAN KESEHATAN

Berlaku dari tanggal :

NB : Tidak menerangkan bebas covid-19

DIKELUARKAN DI : RANTAU PULUT

Dokter yang memeriksa

dr. REGINA RIZKI ARIANDINI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. REGINA RIZKI ARIANDINI

Menyatakan yang bersangkutan benar-benar Tidak Dalam Keadaan Hamil.

DIKELUARKAN DI : RANTAU PULUT

Dokter yang memeriksa

dr. REGINA RIZKI ARIANDINI

Nomor : 400.7.27/405/PKM-RPI/II/2024 Rantau Pulut, 12 Februari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Nomor : 400.7.27/588/PKM-RPI/II/2024 Rantau Pulut, 21 Februari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Nomor : 400.7.11.2/ 693 /PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

Nomor : 400.7.27 / 711/PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Nomor : 400.7.11.2/ 695 /PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

Nomor : 400.7.11.2/ 696 /PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

Nomor : 400.7.11.2/ 697 /PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

Nomor : 400.7.11.2/ 698 /PKM-RPI/III/2024 Rantau Pulut, 04 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut I

Anda mungkin juga menyukai