9

8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

Latitude
Longitude

2
No KK
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota

Nama Desa/Kel
Nama kab/Kota
Kode Kecamatan

Nama Puskesmas
Nama Kecamatan

Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver

KADER
Nama KK

TANDA TANGAN
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jml jiwa yang menetap

94

MAPPI
MAPPI
PAPUA

jml sarana yang dimiliki

10/16/2022

5
1

Buang Air Besar di Jamban

6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun
3

Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

tanah lapang/kebun
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau

pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

2

13

sabun
a

14

Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

15

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

16

memberi makan bayi/Blita

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

17

Setelah BAB /Kecil;

KEPALA DESA
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

TANDA TANGAN
a

Yang melalui proses pengolahan (misal :

18

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
1

19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
Mengkonsumsi air minum

penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
2

20

tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara yang

aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

b

22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

di tempat yang bersih

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

4

23

dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1

24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

3

26

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat

terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
1

28

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,

termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

2

29

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;