9

8
7
6
5
4
3
2
1
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
No Urut
Kode Provinsi
Nama Provinsi
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan

2
No Kartu Keluarga (KK)
: 35

: 3523

: Kerek
: Tuban
: 352308

3
: Jawa Timur

Nama KK

4
Jlj Jiwa
Jml jiwa yang menetap
jml sarana yang dimiliki
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel

5
1

Buang Air Besar di Jamban

Nama Puskesmas
Tanggal Pendataan

6
2

Jamban Milik Sendiri

Nama Petugas Pendataan

Tangki septik disedot setidaknya sekali

a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
:
:
:
:

: Gaji

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
3

= Y ; Tidak = T

atau termasuk rumah baru dibangun

c

Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

d

10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

tanah lapang/kebun
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

11

Kloset Leher Angsa

RT
RW

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

12
Dusun

saat Waktu-waktu kritis CTPS

:
:
:

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a

13 14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

b

15
PILAR 2

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
16

memberi makan bayi/Blita

sabun (Minimal dapat
kritis cuci tangan pakai

d
PERTANYAAN PENGAMATAN

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai

17

Setelah BAB /Kecil;

Mengetahui waktu-waktu

menjawab 3 waktu kritis) :

Yang melalui proses pengolahan (misal :

Latitude
Formulir Pendataan 5 PILAR STBM

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

Longitude

18

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

1
:
:

Jika air baku keruh dilakukan

minum

pengolahan, seperti : pengendapan atau

b

19

penyaringan
Mengkonsumsi air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
2

20

kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

kebersihannya

b
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

22
aman dan menjaga
Menyimpan peralatan

simpan di tempat yang bersih

pengolah pangan dengan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

KADER

23

baik dan benar.

TANDA TANGAN

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

24
Isi jawaban
yang sesuai K
PERTA

Tida
PENGAMAT
19
20
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
No Urut
Kode Provinsi
Nama Provinsi
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan

2
No Kartu Keluarga (KK)
: 35

: 3523

: Kerek
: Tuban
: 352308

3
: Jawa Timur

Nama KK

Jlj Jiwa
Jml jiwa yang menetap
jml sarana yang dimiliki
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Nama Puskesmas

25
Tanggal Pendataan

dibersihkan
Tidak = T

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

Nama Petugas Pendataan

26
PERTANYAAN

sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Isi jawaban dengan huruf
4
PENGAMATAN PILAR 4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
1

28

menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

umum atau WC umum)
KEPALA DESA
TANDA TANGAN

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2

Tidak = T
29

kakus) yang kedap dan tertutup.

PERTANYAAN

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

Isi jawaban dengan huruf

30
PENGAMATAN PILAR 5

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ;
Formulir Pendataan 5 PILAR STBM
19
20