9

8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

Pilar 1
Latitude

2
No KK

Longitude
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota

Nama Desa/Kel
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan

Nama Puskesmas

CAT : INI LAP.BLN APRIL'21

aman
Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver

KADER
Nama KK

TANDA TANGAN
0
3
4
3
5
4
5
6
2
6
8
3
7
4
1
7
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

3
4
3
5
4
5
6
2
6
8
3
7
4
1
7
Jml jiwa yang menetap

2
2
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
jml sarana yang dimiliki

5
1

Buang Air Besar di Jamban

6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

7
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun
3

9 Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

tanah lapang/kebun
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a

14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

b

15

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

16

memberi makan bayi/Blita

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

17

Setelah BAB /Kecil;

KEPALA DESA
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

TANDA TANGAN
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
a

Y
18

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1

pengolahan, seperti : pengendapan atau

penyaringan
T
b

19
Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan
Y
2

20

garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak

tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
b

22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23

dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1

24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
1

28

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk

kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

2

29

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

PENGHITUNGAN

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

AMAN LAYAK SENDIRI SHARING BELUM LAYAK BABS TERTUTUP BABS TERBUKA CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLRC TPLRC

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA/
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 Desa A 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Puskesmas 0 0 0 0
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 1 0
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
0 0 0

0 0 0
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

Latitude

2
No KK

Longitude
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota

Nama Desa/Kel
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan

Nama Puskesmas

CAT : INI LAP.BLN APRIL'21

Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver

KADER
Nama KK

TANDA TANGAN
4
Jlj Jiwa
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

T
Y
Y
Y
Y
Y
5
1

Buang Air Besar di Jamban

T
Y
Y
T
Y
Y
6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Y
7
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Kota

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

Y
Y
8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun
3

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
10

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

tanah lapang/kebun

T
Y
Y
Y
Y
Y
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
Y
Y
Y
Y
T
Y
2

13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

T
Y
Y
T
Y
Y
a

14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

b

T
Y
Y
Y
Y
Y
15

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
T
Y
Y
Y
Y
16

memberi makan bayi/Blita

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
T
Y
Y
T
T
17

Setelah BAB /Kecil;

KEPALA DESA
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

TANDA TANGAN
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
a

Y
Y
18

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1

pengolahan, seperti : pengendapan atau

penyaringan
Y
T
b

19
Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan
Y
T
2

20

garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak

tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
b

22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
T
4

23

dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Y
Y
1

24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

T
Y
2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

Y
Y
3

26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Y
Y
4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
T
Y
Y
Y
Y
1

28

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk

kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
T
Y
T
Y
2

29

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

Y
Y
T
T
Y
3

30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

PENGHITUNGAN

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

AMAN LAYAK SENDIRI SHARING BELUM LAYAK BABS TERTUTUP BABS TERBUKA CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLRC TPLRC

1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0
0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1
0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 4
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA/KELURAHAN
Aman Layak Sharing Belum Layak
1 Kelurahan A 1 1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah Puskesmas 1 1 1 1
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4
BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT
1 1 3 3 1 1 1

1 1 3 3 1 1 1
PILAR 4 PILAR 5
TPSRT PLCRT TPLCRT
1 1 4

1 1 4