9

8
7
6
5
4
3
2
1
No Urut

29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10

dst…
2
No KK
Kecamatan:

1 32010022111
Nama Desa/Pekon:

Budi Setiawan
3
Nama KK

5
4
Jlh Jiwa

Y
5
1

Buang Air Besar di Jamban

T
6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Y
a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Formulir Pendataan/Monitoring Updating Data 5 Pilar STBM

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

T
8

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

atau termasuk rumah baru dibangun
3

Y
9

Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

10

tanah lapang/kebun
Y
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau

12

pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Y
2

13

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

T
a

14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

b

Y
15

makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
16

memberi makan bayi/Blita

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Setelah BAB /Kecil;

17
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Yang melalui proses pengolahan (misal :

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
a

T
18

sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1

pengolahan, seperti : pengendapan atau

penyaringan
Y
b

19
Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
T
2

20

tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara

yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

b

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

22
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23

dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
1

24

rumah
NIP.

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25

dibersihkan
Krui, 13-12-2021

Widiansyah Syaib

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

T
3

UPT. Puskesmas ……………………

26

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat

terbuka)
Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Y
4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang
T
1

28

dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,

termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2

29

(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

30

system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;