6

5
4
3
2
1
1
No Urut

Latitude
Longitude

2
No KK
Kode Provinsi
Nama Provinsi

Kode Desa/Kel
Nama kab/Kota
Kode Kab/Kota

Nama Desa/Kel
Kode Kecamatan

Nama Puskesmas
Nama Kecamatan

Nama-nama Petugas Moniver

Tanggal Monitoring/Verifikasi

3
Nama KK
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

4
Jml. Jiwa

Jml jiwa yang menetap

jml sarana yang dimiliki

5
1

Buang Air Besar di Jamban

6
2

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya

sekali dalam 3-5 tahun

7
a

terakhir,atau disalurkan ke Sistem

Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Tangki septik yang tidak pernah

b

disedot, atau disedot lebih dari 5

8

tahun terakhir, atau termasuk

rumah baru dibangun
3

Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

drainase/kolam/ sawah/
10
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

sungai/danau/laut dan pantai/

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

tanah lapang/kebun
4

11

Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
1

12

Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis

CTPS
Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

2

13

sabun
a

14

Sebelum makan;
pakai sabun (Mi

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kri

Mengetahui wakt
PERTANYAAN PENGAMA

wa
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui

Lurah…............... Kader Puskesmas…....

ttd
ttd
(…..........................)
NIP. (…..............................)
AN PENGAMATAN PILAR 2
3
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan
pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3
waktu kritis) :
b c d
menghidangkan makanan;

Sebelum memberi makan

Sebelum menyusui anak,
Sebelum mengolah dan

Setelah BAB /Kecil;

bayi/Blita

uruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

15 16 17
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

10
No Urut

Yang melalui proses pengolahan (misal :

merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

a
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

18
1

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan
atau penyaringan b

19
Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup

rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
2

20
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
simpan di tempat yang bersih
Menyimpan peralatan pengolah

kebersihannya, termasuk seluruh

pangan dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

23

baik dan benar.

1

24

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

3

26
Ya = Y ; Tidak = T

sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

4
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
1

28

sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau

WC umum)
Isi jawaban dengan huruf
PERTANYAAN PENGA

Ya = Y ; Tida
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui
Lurah …............... Kader Puske

ttd

(….............................) (…................
 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
TANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

aban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Kader Puskesmas…....

ttd

(…..............................)