KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

Jalan Salemba Raya Nomor 28 Jakarta Pusat 10430 Telp.(021) 3925153 Fax. (021)
3925153 Laman: http://www.kemsos.go.id

Nomor 1538/LJS.JSK.TU/2017 Jakarta, 30 Oktober 2017

Lampiran
Perihal Undangan Pertemuan Awal

KEPADA YTH
Ibu/ Sdri…………………………… , calon peserta no :………………………..
……………………………………………………………………………………..,
………………………………………, MAJALENGKA, JAWA BARAT

Dalam rangka sosialisasi pelaksanaan Program Keluarga Harapan (PKH), dengan ini kami mengundang ibu/Sdri
calon peserta PKH untuk dapat hadir pada :

/
Hari/ Tanggal : ...........................................................................
Pukul : ...........................................................................
Tempat : ...........................................................................
Acara : 1. Penjelasan tentang Program Keluarga Harapan
2. Pendataan Ulang / Validasi Calon Peserta PKH

Sehubungan dengan pentingnya acara tersebut diatas, mohon kehadiran tepat waktu dengan membawa dokumen
asli dan foto copy untuk keperluan administrasi :

1. Buku Raport anak didik SD, SMP dan SMA atau Surat Keterangan dari Sekolah setempat.
2. Kartu Nomor Induk Siswa Nasional (NISN).
3. Kartu Ibu dan Anak (KIA).
4. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) / Kartu Perlindungan Sosial (KPS).
5. Kartu Indonesia Pintar (KIP).
6. Kartu Indonesia Sehat (KIS) / BPJS Kesehatan.
7. Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Kehadiran Ibu/Sdri tidak dapat diwakilkan dan jika terdapat hal-hal yang belum jelas terkait dengan surat
undangan ini, dapat menghubungi Sekretariat Pelaksana Program Keluarga Harapan Kabupaten/ Kota atau Dinas Sosial/
Institusi Sosial Kabupaten/ Kota setempat.
 PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

NO PESERTA
FORMULIR VALIDASI NO KK :

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama Sesuai KTP 1. Provinsi 6. Alamat

2. Kabupaten/ Kota
Tempat Lahir 3. Kecamatan 8. Nama KRT

NIK : Tanggal Lahir 4. Kelurahan 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

JAWA BARAT
Nama Ibu Kandung : Propinsi
Kabupaten MAJALENGKA
Tanggal Bulan Tahun
Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur
1. Tanggal Pencacahan
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
2. Nama Pencacah ( ..................................................)
Kelurahan Kode
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
3. Tanggal Pemeriksaan

4. Nama Pemeriksa ( ..................................................)

Kode
IV. KOMPLEMENTARITAS
Status Keluarga ini :
Rumah tangga menjadi peserta program/ memiliki kartu program
e. Jaminan Sosial Tenaga Kerja 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan ?
sebagai berikut 1. Ya 2. Tidak e
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, dan
(Jamsostek)/ BPJS Ketenagakerjaan 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak a f. Asuransi Kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f PKH ?
Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
3. Apakah keluarga ini adalah data ganda ?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g
4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera ?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 5. Apakah keluarga ini tidak memiliki komponen PKH ?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ h. Beras untuk Kesejahteraan 3. Ya 4. Tidak h
6. Apakah keluarga ini eligible dan bukan data error ?
1. Ya 2. Tidak c
BPJS Kesehatan/ Jamkesmas (Rastra/BPNT) 7. Apakah keluarga ini sedang menerima Program Keluarga

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

3. Ya 4. Tidak d
Pilihan :
(..................................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 I. ANGGOTA KELUARGA
JIKA Tercantum Kepemilikan UNTUK Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS
Status
Hubungan Nomor Hubungan Jenis KOL (8) = 2 dalam kartu WANITA USIA 10- Jenis kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2 Lapangan
perkawinan atau 3, Kartu identitas 49 TAHUN dan Partisipasi Jenjang dan Kelas Status
dengan urut dengan kelamin Bekerja/ membantu usaha dari
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK Keluarga KOL (8) = 2 sekolah jenis tertinggi kedudukan
kepala keluarga kepala Umur Kepe- 0. Tidak memiliki Ijazah tertinggi bekerja selama seminggu pekerjaan
No DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan (KK) di pendidikan yang pernah/ dalam
rumah keluarga milikan 1. Akta Kelahiran Status tertinggi yang sedang yang dimiliki yang lalu utama pekerjaan
Urut. identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- (Tahun) akta/buku rumah
2. Kartu Pelajar pernah/ diduduki utama
laki nikah atau tangga ini sedang
1. Ya, .... jam
4. KTP
Format Nama : 2. Perem- akta cerai 1. Ya 2. Tidak -> Stop
1. Ya 8. SIM
(Isikan (Isikan puan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan KODE) (Isikan
Nama Depan (spasi) Nama Tengah (spasi) Nama Belakang 2. Tidak (Isikan KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

NIK :
/

NIK :
/

NIK :
/

NIK :
/

NIK :
/

NIK :
/
Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 08. Tuna rungu, wicara Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16
Hubungan dengan kepala Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/ buku nikah Jenis cacat: & cacat tubuh Penyakit kronis/menahun : Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan
rumah tangga: kepala keluarga: atau akta cerai 09. Tuna rungu, wicara, tertinggi yang pernah/ sedang
1. Belum kawin 00. Tidak cacat netra & cacat tubuh 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/ nikah 0. Tidak 01. Tuna daksa/ 10. Cacat mental 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
2. Istri/ suami 2. Istri/ suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh retardasi 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan 02. Tuna netra/buta 11. Mantan penderita 3. Asma sekolah 02. Paket A
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu gangguan jiwa 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtadaiyah
5. Cucu 5. Cucu 04. Tuna wicara 12. Cacat fisik & mental 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua 05. Tuna rungu & wicara 6. Tubercolusis (TBC) 05. Paket B
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 06. Tuna netra & cacat 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB
07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C
& wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah