PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

F-1.01
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :

Alamat : Kode-Nama Kecamatan/Distrik :

Kode-Nama Kelurahan/Desa/
Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Sebutan lain :
Nama Dusun/Dukuh/
Telepon : Kampung/Sebutan lain :
DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Agama/Kepercayaan
Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Umur Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Status Akte Perkwn/ Nomor Akta Perkawinan/ Buku Akta Cerai/ Nomor Akta
No
Kelamin Tempat Lahir (tahun) Surat Lahir
Terhadap Tuhan
Buku Nikah
Tanggal Perkawinan *)
Surat Cerai *) Perceraian/Surat Cerai*)
Tanggal Perceraian*)
Lahir Surat Kenal Lahir Darah
YME
Perkawinan Nikah *)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan Fisik Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : ......................., .........................201……..

Mengetahui, Kepala Keluarga,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat/Kepala Distrik……………..…………………… Kepala Desa/Lurah/Sebutan lain…
Kabupaten/Kota……………..**) Ttd / cap Jempol
Nama Ketua RW. :

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Jelas :

PERNYATAAN NIP : NIP : NIP :
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri