F-1.

08
KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP
(FOREIGNER LIMITED OR PERMANENT STAY PERMIT BIODATA FORM)
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA/FAMILY DATA Kode-Nama Propinsi/ Code-Province :

Nama Kepala Keluarga/Family Head Name : Kode-Nama Kabupaten/Kota/ Code-Regency/Municipality :

Alamat/ Address : Kode-Nama Kecamatan/ Code-Sub-District :

Kode Pos/ Post-Code : RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Code-Village :

Telepon/ Telephone Number : (Amount Each Family) Nama Dusun/Dukuh/Kampung/ Sub-Village :

DATA KELUARGA
No. Nama Lengkap Gelar Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nama Sponsor Tipe Sponsor Alamat Sponsor
(First Name + Family Name) (Title) (Address before their address now) (Passport Number) (Passport issued) (Sponsor Name) (Type of Sponsor) (Sponsor Address)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Kewarganegaraan Akte Lahir Nomor Akta Kelahiran Golongan Darah Agama Status Perkawinan Akta Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal Perceraian
(Sex) (Place of Birth) (Date of Birth) (Nationality) (Act of Birth) (Number Act of Birth) (Type of Blood) (Religion) (Marital Status) (Act of Marital) (Number Act of Marital) (Date of Married) (Act of Widow) (Number Act of Widow) (Date of Widow)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1

4
5
6

7
8
9
10

No. Status Hubungan Dlm Keluarga Kelainan Penyandang Pendidikan Terakhir Pekerjaan Nomor KITAS/ (Register Number Tempat Diterbitkan KITAS Tanggal Penerbitan KITAS Tanggal Berakhir KITAS Tempat Kedatangan Pertama Tanggal Kedatangan Pertama NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
(Relationship of Familiy Members) Fisik & Mental Cacat (Education) (Occupation) Limited Stay Permid Card) (Place of Issue) (Date of Issue) (Date of Expire) (First Place of Arrival (First Date of Arrival (Number of Population Identity Mother) (Name of Mother) (Number of Population Identity Father) (name of Father)
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1

2
3
4
5
6

7
8

9
10

...................................., ...........................200..
Mengetahui, Kepala Keluarga/ Head of Familiy,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Tanda Tangan/ Signature

Nama Lengkap :
NIP : Nama Jelas/ Name :
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TERBATAS/TINGGAL TETAP (F-1.08) 22. Akte Perceraian/ Act of Widow (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)
1. Formulir ini diisi oleh Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas sebagai dasar penerbitan NIK, bukan untuk penerbitan KK atau KTP pemohon yang bersangkutan. Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak
KK dan KTP diterbitkan setelah Orang Asing yang bersangkutan memiliki Izin Tinggal Tetap 1 Tidak Ada 2 Ada
2. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM 23. Nomor Akte Perceraian/ Number Act of Widow
3. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja Diisi dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon
Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dituliskan angka 1 pada kotak isian formulir
4. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar 24. Tanggal Perceraian/ Date of Widow
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
1 Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama
pemberian orang tua. Pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama diletakkan di belakang nama ybst. 25. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga Relationship of Familiy Number
2 Al amat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dalam hubungan dengan Kepala Keluarga.
3 Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 1 Kepala keluarga/ Head of Familiy 6 Cucu/ Grand of Child
4 Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 2 Suami/ Husband 7 Orang Tua/ Parent
5 Jml Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 3 Istri/ Wife 8 Mertua/ Parent of Law
6 Propinsi : Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 4 Anak/ Child 9 Famili Lain/ Realtive
7 Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 5 Menantu/Child of Law 10 Pembantu/ Housemade
8 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 11 Lainnya/ Others
9 Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
10 Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal 26. Kelainan Fisik dan Mental
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA 1 Tidak Ada 2 Ada
1. Nomor Urut/ Number :
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya. 27. Penyandang Cacat
2. Nama Lengkap/ (Fill with First Name + Family Name) Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian 1 Cacat Fisik
orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan ataupun gelar agama. 2 Cacat Netra/Buta
3. Gelar/Title 3 Cacat Rungu/Wicara
Diisi dengan gelar yang dimiliki oleh pemohon yang bersangkutan, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. 4 Cacat Mental/Jiwa
Untuk gelar akademis harus dibuktikan dengan ijazah yang dimiliki. 5 Cacat Fisik dan Mental
4. Alamat Sebelumnya/ Address before their address now 6 Cacat Lainnya
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang
Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa, 28. Pendidikan Terakhir/ Education
kabupaten/kkota dan propinsi.
5. Nomor Paspor/ Passport Numer
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku
6. Tanggal Berakhir Paspor/ Passport issues 3 Tamat SD/Elementary 8 Diploma IV/Strata I/Strata II/ Master
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor 4 SLTP/Junior High School 9 Strata III/ Dr/PhD
7. Nama Sponsor/Sponsor Name 5 SLTA/Senior High School 10 Others
Diisi dengan nama lembaga atau perseorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia
8. Tipe Sponsor/Type of Sponsor 29. Pekerjaan/ Occupation
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
1 Organisasi Internasional/International Organization 2 Pemerintah/Government 3 Perusahaan/Company 4 Perorangan/Personal 5 Tanpa Sponsor/None
9. Alamat Sponsor/Sponsor Address 1 Perdagangan dan Industri/ Trading and Industry 7 Bank dan Keuangan/ Bank and Financial
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika 2 Kehutanan/ Forestry 8 Kesehatan dan Sosial/ Health and Society
ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi. 3 Pertambangan dan Energi/ Mining and Energy 9 Pariwisata/ Tourism
10. Jenis Kelamin/ Sex 4 Pekerjaan Umum/ Public Work 10 Transportasi dan Komunikasi/ Transportationand Communication
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 5 Pertanian/ Farming 11 Kebudayaan dan Pendidikan/ Culture and Education
1 Laki-laki/Male 2 Perempuan/Female 6 Keagamaan/ Religion 12 Lainnya/ Others
11. Tempat Lahir/ Place of Birth
Diisi Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, 30. Nomor KITAS/ Register Number of Limited Stay Permit Card
bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. Diisi dengan nomor KITAS yang dimiliki
12. Tanggal Lahir/ Date of Birth
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), 31. Tempat diterbitkannya KITAS /Place of issues Limited Stay Permit Card
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. Diisi sesuai dengan tempat diterbitkannya KITAS
13. Kewarganegaraan/ Nationality
Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan 32. Tanggal diterbitkannya KITAS /Date of issues Limited Stay Permit Card
14. Akte Kelahiran/ Act of Birth Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya KITAS
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak
Jika jawaban "tidak ada" langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah. 33. Tanggal berakhirnya KITAS//Date of expire Limited Stay Permit Card
1 Tidak Ada 2 Ada Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya KITAS
15. Nomor Akte Kelahiran/ Number Act of Birth
Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 34. Tempat Kedatangan Pertama/ First Place of Arrival
16. Golongan Darah/ Type of Blood Diisi sesuai dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 35. Tanggal Kedatangan Pertama/ First Date of Arrival
Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan pertama kali di Indonesia
17. Agama/ Religion
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 36. NIK Ibu/ Number Of Population Identity Mother
1 Islam/Moslem 2 Kristen/Christian 3 Katholik/ Catholic 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu 7 Lainnya/Others Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon
18. Status Perkawinan/ Marital Status
Beri kode pada kotak pilihan (Sesuai dengan pilihan jawaban). Jika statusnya "belum kawin" langsung ke pertanyaan 37. Nama Lengkap Ibu/ Name of Mother
mengenai status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup" Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
1 Belum Kawin/Single 2 Kawin/Married 3 Cerai Hidup/Divorce 4 Cerai Mati
19. Akte Perkawinan/ Act of Marital (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) 38. NIK Ayah/ Number Of Population Identity Father
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak. Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon
1 Tidak Ada 2 Ada
39. Nama Lengkap Ayah/ Name of Father
20. Nomor Akte Perkawinan/ Number Act of Marital Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan
Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.

21. Tanggal Perkawinan/ Date of Married 40. Nama Ketua RT dan Ketua RW
Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili