F-1.

09
KARTU KELUARGA
No.
Nama : Desa/Kelurahan :
Alamat : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Kode Pos : Provinsi :

Jenis Jenis Golongan

No. Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan
Kelamin Pekerjaan Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Orang Tua

No Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Dikeluarkan Tanggal :
Lembar I Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II RT PENCATATAN SIPIL
III Desa/Kelurahan
IV Kecamatan
____________________ __________________________
NIP.