FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PERKELUARGA) F.

1
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jalan Raya Rambay No. 70 (0266) 211075
SUKABUMI Diisi oleh petugas
Perhatian : Isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman berikutnya Kode Nama Propinsi 3 2 JAWA BARAT
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Kabupaten 0 2 SUKABUMI
Nama Kepala Keluarga : Kode Nama Kecamatan 3 7 PABUARAN
Alamat : Kode Nama Desa/Kelurahan 0 4 BANTARSARI
Kode Pos : 4 3 1 7 3 RT RW Jumlah Anggota Keluarga Orang Nama Dusun/Dukuh/Kampung
Telepon :

No Nama Lengkap No.KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Breakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No Jenis Tempat Lahir Tanggal/Bulan/ Umur Akte Lahir/ Nomor Akte Kelahiran/ Golongan Agama Status Ata Perkwinan/ Nomor Akta Perkwnan/ Tanggal Perkwinan Akta Cerai/ Nomor Akta Percraian/ Tanggal
Kelamin Tahun Lahir Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawnan Buku Nikah*) Buku Nikah Surat Cerai Surat Cerai Perceraian*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hu. Kelainan Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm. Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Petugas/Register Mengetahui Bantarsari, ……………………………………………………………
Nama Ketua RT : ………………………………………. Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kelurahan/Desa Lurah/Kepala Desa Kepala Keluarga

Nama Ketua RW : ……………………………………….

Nama Lengkap …………………………………………...……. Nama Lengkap : ……………………………………… Nama Lengkap …………………………….………………………

NIP : NIP : NIP