Model A.

A-KPU
DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

Kecamatan : ........................
PROVINSI : ACEH Kelurahan/Desa : ........................
KABUPATEN/KOTA : BENER MERIAH TPS : ........................
Status Jenis Disa
Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilit Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 Status Jenis Disa
Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilit Keterangan *)
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ………………
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi: PANTARLIH
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin U: Ubah Data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat
2: Tuna Netra S : Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 11. Belum KTP-el atau Surat Keterangan
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2 : Ganda 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan
4: Tuna Grahita 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang Ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan (.............................................)
5: Disabilitas lainnya 4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut
 TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Model A,A,1-KPU
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Kepala Keluarga/Penghuni Rumah :

Alamat :
No.TPS :

No Nama Pemilih Ditanda tangani di.............................

1 Tanggal....................
2
3
4 Kepala Keluarga Panitia
5 /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
6 Pemilih
7
8
9 (...............................) (...............................)
10
11
12
........................................................................................................................................................................

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Model A,A,1-KPU

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Kepala Keluarga/Penghuni Rumah :

Alamat :
No.TPS :

No Nama Pemilih Ditanda tangani di.............................

1 Tanggal....................
2
3
4 Kepala Keluarga Panitia
5 /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
6 Pemilih
7
8
9 (...............................) (...............................)
10
11
12
........................................................................................................................................................................
 Model A.A.3-KPU

LAPORAN HASIL COKLIT

PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

PROVINSI : ACEH NO TPS : ........................................................

KABUPATEN/KOTA :BENER MERIAH NAMA PANTARLIH : ........................................................

KECAMATAN : ........................................................ NIK PANTARLIH : ........................................................

KELURAHAN/DESA : ........................................................ NO HP : ........................................................

No Kegiatan Coklit L P L+P

1 2 3 4 5

I Jumlah Data Pemilih diterima (A - KPU)

II Jumlah Pemilih baru (A.A - KPU)

III
Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat L P L+P

1. Pemilih meninggal -

2. Pemilih ganda

3. Pemilih dibawah umur -

4. Pemilih pindah domisili

5. Pemilih tidak dikenal -

6. Pemilih yang berstatus TNI
-

7. Pemilih yang berstatus POLRI

8. Pemilih hilang ingatan -

9. Pemilih dengan hak pilih dicabut -

10. Pemilih bukan penduduk setempat

11. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan

Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I+II)-III

IV Jumlah Data Pemilih diperbaiki

V
Jumlah Data Pemilih Disabilitas L P L+P

1. Tuna Daksa (cacat fisik, lumpuh) -

2. Tuna Netra (buta) -

3. Tuna Rungu/wicara (bisu/ tuli)

4. Tuna Grahita (gangguan pikiran/jiwa) -

5. Disabilitas Lainnya -
VI
Jumlah Stiker Diterima (Model A.A.2 - KPU)

Jumlah Stiker Digunakan

Jumlah Stiker Tersisa

VII
1. Jumlah KK Hasil Coklit

2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar (Model A.A.1 - KPU) dibagikan

Pemilih KTP Elektronik dan Non - KTP Elektronik

VIII 1. Jumlah Pemilih KTP-el ( Model A - KPU dan Model A.A - KPU )

2. Jumlah Pemilih Belum KTP Elektronik

........................... , .............. /………/……….

PANTARLIH,

( ………………………………….. )
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS
Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ______________________________________________
2. NIK : ______________________________________________
3. NO TPS : ______________________________________________
Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH
1. Nama : _____________________________________________
2. NIK : _____________________________________________
3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________
Yang selanjutnya disebut Pihak PPS
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada
Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3-
KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat
dibaca dengan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
Pihak PPS Pihak PANTARLIH
ttd
....................................
ttd
....................................
 FROM KHUSUS
DAFTAR PEMILIH BARU
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

PROVINSI : ACEH Kecamatan : ........................

KABUPATEN/KOTA : BENER MERIAH Kelurahan/Desa : ........................
TPS : ........................
Status Jenis Alamat Asal
(Desa/Kelurahan,Kecamatan,Kabupaten/ Alamat
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Disabilitas
Kota,Provinsi) Domisili
Keterangan *)

B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ………………
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi: Panitia Pemungutan Suara
1: Tuna Daksa B : Belum Kawin U: Ubah Data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat Ketua
2: Tuna Netra S : Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 11. Belum KTP-el atau Surat Keterangan
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 2 : Ganda 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan
4: Tuna Grahita 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang Ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan (.............................................)
5: Disabilitas lainnya 4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut