KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3601180811220004
: ETI S. Desa/Kelurahan : KADUBUNGBANG
Alamat : KP. LEUWI PAPAN Kecamatan : CIMANUK
RT/RW : 005/001 Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kode Pos : 42271 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ETI S. 3601184203740002 PEREMPUAN PANDEGLANG 02-03-1974 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2 A. BAEHAQI 3601181201920002 LAKI-LAKI PANDEGLANG 12-01-1992 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 ANWAR HIDAYAT 3601181506930003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 15-06-1993 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
4 IRPAN FAHRUDIN 3601180601960002 LAKI-LAKI PANDEGLANG 06-01-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 M. NAWASIHHUDIN 3601181902030002 LAKI-LAKI PANDEGLANG 19-02-2003 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
6 ABDUH ABDUROHMAN 3601180110040004 LAKI-LAKI PANDEGLANG 01-10-2004 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
7 M. SIHABUDIN 3601182405070003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 24-05-2007 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
8 GAETSA INTAN JAHIRA 3601184408150002 PEREMPUAN PANDEGLANG 04-08-2015 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 16-10-2022 KEPALA KELUARGA WNI - ASIM ARSIAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - UMAR ETI S.
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - UMAR ETI S.
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - UMAR ETI S.
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - UMAR ETI S.
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - UMAR ETI S.
7 BELUM KAWIN - ANAK WNI - UMAR ETI S.
8 BELUM KAWIN - ANAK WNI - UMAR ETI S.
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 21-11-2022
PENCATATAN SIPIL

ETI S. NAMA PEJABAT PENANDA TANGAN

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 000000000000000

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN