1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 V 6
3 2 0 8 1 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ KKB LURAGUNG 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JLN.CIRAHAYU
1 11-May-2023 RAYADI 3 2 0 8 1 0 4 5 0 6 9 8 0 0 0 2 DWI AYU MULYANI 05-Jun-1998 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 1
LURAGUNG

2 11-May-2023 DANI AROHMANA 3 2 0 8 0 6 5 0 0 6 7 6 0 0 0 4 SARIPAH 10-Jun-1976 DESA CIKANDANG 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

RT.004, DUSUN TIMUR, DESA

3 11-May-2023 WASDI 3 2 0 8 0 6 5 2 0 8 7 9 0 0 0 2 TITI SUMIATI 12-Aug-1979 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
CIKANDANG, KEC. LURAGUNG

4 11-May-2023 RIFKI SALAFUDDIN 3 2 0 8 0 6 6 9 0 9 0 0 0 0 0 3 ZERIN NUR FAUZAN 29-Sep-2000 JLN CIRAHAYU LURAGUNG 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

DUSUN PAHING DESA LURAGUNG

5 11-May-2023 ONO CARTONO 3 2 0 8 0 6 5 0 0 3 7 5 0 0 0 3 NURHASANAH 01-Mar-1975 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
TONGGOH
JLN RAYA PANYOSOGAN-
6 11-May-2023 AAM AMDANI 3 2 0 8 0 6 5 5 1 0 8 7 0 0 0 8 EKA JULAEKA 15-Oct-1987 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 0
LURAGUNG
JLN RAYA PANYOSOGAN-
7 11-May-2023 SUKARNA 3 2 0 8 0 6 5 5 1 2 9 0 0 0 0 5 WAEYUNI 15-Dec-1990 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
LURAGUNG

8 11-May-2023 ONDI ROHENDI 3 2 0 8 0 6 4 5 0 6 7 3 0 0 0 3 ELI HERLINA 02-Oct-1973 JLN RAYA CIGEDANG 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

DSN PAHING DS WILANAGARA

9 11-May-2023 IYAD CAHYADI 3 2 0 8 0 6 6 2 0 1 0 0 0 0 0 7 BETA LUSTIANI 22-Jan-2000 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
KECAMATAN LURAGUNG
RT 19 DUSUN MUNJUL DESA
10 11-May-2023 3 2 0 8 0 6 4 6 0 7 8 3 0 0 0 1 YATI MULYATI 06-Jul-1983 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
WILANAGARA KEC LURAGUNG
RT016 RW 007 DUSUN CIPAHEUT
11 11-May-2023 LEMAN SOLEMAN 3 2 0 8 0 8 4 3 0 3 8 1 0 0 0 1 IDA FARIDA 03-Mar-1981 1 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0
DESA CIKANDANG

12 11-May-2023 DIDI RUSNANDI 3 2 0 8 0 6 6 4 1 2 9 4 0 0 0 3 ANI WARYANI 24-Dec-1994 RT.002 RW.001 DESA DUKUHMAJA 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

RT.003, DUSUN TIMUR, DESA

13 11-May-2023 WAHYU 3 2 0 8 0 6 5 2 0 5 9 6 0 0 0 1 RATNA ARIPIYANTI SPT 12-May-1996 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 1
CIKANDANG, KEC.LURAGUNG
JLN RAYA PANYOSOGAN-
14 11-May-2023 TONI IRAWAN 3 2 0 8 0 6 4 3 0 3 8 0 0 0 0 3 WIWIN 03-Mar-1980 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
LURAGUNG
NURMAN DUSUN PAHING LURAGUNG
15 11-May-2023 3 2 0 8 0 6 4 8 0 7 8 5 0 0 0 1 IYUS RUSTINAH 08-Jul-1985 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 1
FIRMANSYAH TONGGOH
DSN PAHING DS WILANAGARA
16 11-May-2023 NOBEK 3 2 0 8 0 6 6 3 0 1 8 1 0 0 9 7 YUYUM TARYUMI 23-Jan-1981 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
KECAMATAN LURAGUNG

17 11-May-2023 HENDRA GUNAWAN 3 2 0 8 0 6 4 9 1 2 8 9 0 0 0 1 AJENG SULISTIANINGSI 09-Dec-1989 DUSUN II DESA DUKUHPICUNG 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

DUSUN WAGE DESA

18 11-May-2023 EDI JUNAEDI 3 6 7 1 0 1 6 5 1 2 8 2 0 0 0 6 NATALIA 25-Dec-1982 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
GUNUNGKARUNG
ABDUL ROJAK
19 11-May-2023 3 2 0 8 0 6 5 4 0 3 9 4 0 0 0 2 RESA FITRIANA 14-Mar-1994 DESA MARGASARI 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
SYABANI

20 11-May-2023 EKO SOBIRIN 3 2 0 8 0 6 6 5 0 7 8 1 0 0 0 8 SUNIAH 25-Jul-1981 JLN CIRAHAYU LURAGUNG 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 1

21 18-May-2023 NANA KUSDIANA 3 2 0 8 0 6 5 9 1 0 9 3 0 0 0 4 ICAH CAHYATI 19-Oct-1993 RT. 03 RW. 04 DESA BENDA 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 1

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 V 6
3 2 0 8 1 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ KKB LURAGUNG 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
2 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
4 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
7 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
9 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
10 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
13 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
14 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
16 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
17 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
18 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
19 IMPLAN 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
21 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 21 20 0 20 16 0 0 0 0 0 0 0

Kuningan , 09-June-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Hj. Nanay Hendrayani, S.KM,.M.Kes

( .................................................................................................)
196911011989032003

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu