1 Petugas Entri Data REGISTER PELAYANAN KB

2 Arsip
1 2 3 4 5 6

NAMA FASYANKES : Kode Provinsi Kode Kabupaten/

kota
No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Faskes
BULAN: 7 8 9 1 11 12
2023
JARINGAN/JEJARING :
PENGGUNAA
JENIS TINDAKAN KASUS SUMBER
N
(KODE) (Kode) ALOKON
PESERTA KB ASURANSI

Status Pelayanan KB (Kode)

PELAYANAN BERGERAK
Pasca Keguguran
Informed Concent

Pasca Persalinan

OPERATIF/PEMBERIAN/

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NO

PENCABUTAN

KEGAGALAN
NO TANGGAL ALAMAT

LAINNYA

MANDIRI
ISTRI HANDPHONE

TIDAK
APBN

APBD
NAMA SUAMI

TANGGAL
NIK NAMA LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 01/09/2023 Aldi *6211016501010003 Sartika 25/01/2001 Menteng Karya - 3 1 √
2 03/09/2023 faturahim - Elina Sari 29/09/1997 Menteng Karya - 1√ 3 √
Pitri
04/09/2023 Helman *6203166611020001 26/11/2002 Menteng Karya 3 3
3 Rahmawati - √
4 07/09/2023 Leanson - Verayanti 01/09/1977 Menteng Karya - 3 4 √
5 10/09/2023 Edi Gunawam *6203054606950002 Reska 06/06/1995 Menteng Karka 083840013881 3 1 √
6 12/09/2023 Awos - Mislihah 18/09/1970 Menteng Karya - 3 3 √
7 12/09/2023 Mis Pariyadi *6203164102970001 Siti jenab 01/02/1997 Menteng Karya 082252251218 3 1 √
8 18/09/2023 Jani *6203164508760001 Sarti 05/08/1976 Menteng Karya - 3 3 √
9 21/09/2023 Agus Salim - Hani 11/11/1988 Mentenh Karya - 3 3 √
10 21/09/2023 imis - dede masriah 28/12/2023 menteng karya - 3 3 √
Umi
11 21/09/2023 sulaiman *3312056606940001
Munawaroh
26/06/1994 Menteng Karya - 3 1 √
12 24/09/2023 Abdul Aziz *6304145504800001 Dariah 15/04/1980 Menteng Karya - 3 3 √
Wahyu
13 24/09/2023 suprapto
*6203074204820009 Rubaidah 02/04/1982 Menteng Karya 082148198082 3 3 √
1) KETERANGAN KODE

Status Peserta KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin
7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi

2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 5 : Pil Progestin 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (√)