1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar .......

NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING : PKMK TERING LAMA ULU
KB 1 2 3 4 5 6
2022
BULAN : 7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

JENIS KASUS PENGGUNAAN

TINDAKAN SUMBER

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI ALOKON
PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ISTRI ALAMAT NO.

PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN
HANDPHONE

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NAMA SUAMI

LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL

TIDAK
LAHIR

APBN
APBD
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2

1 22/09/22 Agustinus Liah 6 4 0 7 1 9 5 6 0 8 9 0 0 0 0 1 Evia Valen p4 Tering Lama Ulu 082154536790 3 - √ - 3 - - - - √ - - √ -

16-08-1990
Rt. 04
2 23/09/22 Rusli 6 4 0 7 1 9 4 2 0 6 7 9 0 0 0 1 Siti Aisyah 02-06-1979 Tering Lama Ulu 081351765335 3 - - - 3 - - - - √ - - √ -
Rt. 01
3 22/09/22 Rizky 6 4 0 7 1 9 5 8 1 1 0 3 0 0 0 1 Noviana Intan 18-11-2003 Tering Lama Ulu 082237287994 3 - - - 3 - - - - √ - - √ -
4 14/09/22 Amos Awang 6 4 0 7 1 9 4 2 0 2 7 8 0 0 0 1 Yanti Hubung 02-02-1978 Tering Lama Ulu 085250996211 3 - - - 4 - - - - √ - - √ -
Rt. 03
5 12/09/22 Antonius Rendi 6 4 0 7 1 9 5 8 0 9 8 7 0 0 0 4 Yohana Ping 18-09-1987 Tering Lama Ulu 082237287994 3 - - - 3 - - - - √ - - √ -

6 12/09/22 Fransiskus Tufang 6 4 0 7 1 9 6 8 0 2 0 2 0 0 0 2 Monica Febriyati 28-02-2002 Tering Lama Ulu 082288596685 3 - - - 3 - - - - √ - - √ -
7 19/09/22 6 4 0 7 1 9 4 1 1 0 9 7 0 0 0 1 Vivi Octaviani 01-10-1997 Tering Lama Ulu 082252530128 3 - - - 3 - - - - √ - - √ -
Manin Rt. 05

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( √ )
 1. Petugas Entri Data
2. Arsip LAMPIRAN R/I/KB/20 Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING : PKMK TERING LAMA ULU 1 2 3 4 5 6
BULAN : 7 8 9 1 11 12 2022
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes
0

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIA
PEMBERIA N
METODE N PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED
No.
KONTRASEPSI INFORMED PB PASCA PB PASCA CONSENT GANTI PELAYANAN KOMPLIKAS
CONSENT (Untuk PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN CARA ULANG I BERAT
(Untuk PB) PB JKN PB NON JKN TOTAL PB Pesert
a
KB Ulangan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1
4

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN
6
7 PIL
1
JUMLAH
7

Tering lLama Ulu, 23 Mei 2022

Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( Rosa Marsalinda)