1.

Petugas Entri Data

REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
NAMA FASKES/
3 2 1 6 0 0 5 Bulan : 2023
PUSKESMAS SETIA MEKAR 7 8 V 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

STATUS PESERTA KB (Kode)

SUMBER ALOKON
(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
NAMA SUAMI

PEMBERIAN/
OPERATIF/
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PAPAN MAS BLOK F 17/01B, RT 007/008,

1 05-Sep-2023 FAJAR YULIAWAN 3 2 1 6 0 6 4 2 0 5 8 0 0 0 2 3 SRI HARYANI 02-May-1980 1 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
DESA SETIA MEKAR, KEC

2 05-Sep-2023 ANDRA ZULHANDA 3 2 1 6 0 6 4 5 0 5 9 4 0 0 2 9 WITRA WIDYASARI 05-May-1994 BLOK G.8 NO.3 PAPAN MAS 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

PAPAN MAS BLOK F 41 NO 29 RT/RW

3 05-Sep-2023 TEGUH PRAMONO 3 2 1 6 0 6 6 5 0 1 8 3 0 0 0 1 TETI NURHAYATI 25-Jan-1983 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
005/009 SETIAMEKAR

4 09-Sep-2023 SURJONO 3 2 1 6 0 6 7 0 0 8 8 2 0 0 1 9 TETI ROHMAWATI 30-Aug-1982 PAPAN MAS BLOK F32/17 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

5 09-Sep-2023 AGUS SUGIANTO 3 2 1 6 0 6 6 8 1 1 7 6 0 0 1 3 ASTIKA DEWI 28-Nov-1975 BEKASI TIMUR PERMAI C27 NO 07 1 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

KP. RAWA KALONG JL. TANGGUL RT 005

6 09-Sep-2023 KAMAN 3 2 1 6 0 6 5 7 0 3 8 7 0 0 0 2 MARCAHAYA BR LUBIS 17-Mar-1987 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
RW 021 DESA SETIA MEKAR

7 09-Sep-2023 MUHAMMAD IRFAN 3 2 1 6 0 6 4 9 0 6 8 4 0 0 1 3 SUPRIYATUN 09-Jun-1984 JL MERPATI PAPAN MAS A10 NO 11 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

8 11-Sep-2023 ALDHES SATRIA N 3 1 7 5 0 3 6 7 1 1 9 3 0 0 0 7 CHAIRUNISA 27-Nov-1983 PAPAN MAS BLOK F32 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

9 11-Sep-2023 EDI GUNAWAN 3 2 1 6 0 6 6 5 0 9 8 9 0 0 0 9 SELVI NAYANI 25-Sep-1989 PAPAN MAS BLOK F 50 NO 20 2 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

JLN KASWARI PERUMAHAN PAPAN MAS

10 11-Sep-2023 RIYADI 3 2 1 6 0 6 4 8 0 2 8 3 0 0 1 6 ERWIN ISNANIK 08-Feb-1983 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0
BLOK A18 NO 22
SWIDHA MAHAR
11 11-Sep-2023 3 2 7 5 0 1 4 6 0 6 9 2 0 0 3 1 RINA KUSMIATI 06-Jun-1992 JLN KAUM 02 RT 003 RW 010 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
RIYANTO

12 13-Sep-2023 SUTARTO 3 1 7 5 0 7 4 1 1 2 7 7 0 0 0 3 SUKARTI 01-Dec-1977 JL DELIMA III/2/18 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

13 13-Sep-2023 PUJI SOLIHIN 3 2 1 6 0 6 6 3 0 6 8 3 0 0 1 6 AMIN WAHYUNI 23-Jun-1983 PAPAN MAS G.36 NO.8 1 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)