1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 1 7 1 0 0 5 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ RS.Hermina Manado 7 V 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

FRILIA ATHIRAH
1 01-Aug-2022 7 1 7 1 0 4 4 3 0 4 9 1 0 0 0 1 03-Apr-1991 Tikala ares 082255662008 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
AFFANDY

2 01-Aug-2022 ANTON 7 1 7 1 0 5 4 1 1 2 8 0 0 0 8 1 MEISAN TOAR 01-Dec-1980 Kampung Islam Tuminting 085240977778 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

3 01-Aug-2022 VRICO 7 1 7 1 0 8 6 9 0 9 8 0 0 0 0 1 MARIANI KAMBEA 29-Sep-1980 PERUM PANDU LESTARI 082191430821 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

4 01-Aug-2022 7 1 0 6 0 8 6 5 0 9 8 9 0 0 0 1 REVITA LIEFYA THIOS 25-Sep-1989 kalawat watutumou 1 0811430608 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

5 01-Aug-2022 7 1 0 5 0 7 6 6 0 2 8 9 0 0 0 1 PRISKILLA TIRZA PAAT 26-Feb-1989 JL 14 FEB TELING ATAS 081244290454 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

6 02-Aug-2022 7 1 7 2 0 6 6 6 1 2 9 3 0 0 0 1 YESSY NATHACIA YAHYA 26-Dec-1993 PAAL DUA LINGKUNGAN 2 085398524812 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

7 02-Aug-2022 7 1 7 1 0 4 6 2 0 9 9 4 0 0 0 1 RISKA YUNITA SARI 22-Sep-1994 WENANG UTARA LINGKUNGAN 3 085398524812 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0

LILIANTI KATRIN
8 04-Aug-2022 7 1 0 4 1 5 6 0 0 8 9 2 0 0 0 1 20-Aug-1992 BUHIAS DUSUN II 082393163768 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
LALINTIA
STEFANNY TABITA
9 09-Aug-2022 CLAKEME TANY 7 1 7 1 0 5 5 4 1 0 9 3 0 0 0 2 14-Oct-1993 PANIKI BAWAH 085239390101 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
MUTIARA SEMBUNG
IRMA CLARA JULIET
10 12-Aug-2022 STEVAN KODOATIE 9 1 0 9 0 1 6 1 0 7 9 8 0 0 0 1 21-Jul-1998 PINASUNGKULAN LINGKUNGAN II 085298699661 1 1 1 0 9 0 1 0 1 0 0 0
LENGKOAN
WANEA LINGKUNGAN 2 KOTA
11 12-Aug-2022 7 1 7 1 0 7 5 2 1 1 8 9 0 0 0 9 MELISA NICKY MANDEY 12-Nov-1989 082298471112 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
MANADO
ANINITJE ALTJE NONIK
12 13-Aug-2022 DENDRON 7 1 0 6 0 5 4 2 0 4 8 7 0 0 0 1 02-Apr-1987 Jaga 1 DImembe Minut 082327396442 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0
WUISAN

13 15-Aug-2022 FAJRIN 7 1 0 1 3 1 5 0 0 8 9 2 0 3 0 3 AIDA MAMONTO 10-Aug-1992 Tadoy, Bolaang timur 082291728401 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

14 15-Aug-2022 7 1 7 1 0 8 5 2 0 1 9 1 0 0 0 1 VICANT JENIFER KAMBEA 12-Jan-1991 BENGKOL LINGKUNGAN 3 082191307892 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

GRACE MARTHA
15 18-Aug-2022 JONLY KAWENAS 7 1 0 5 1 5 5 9 1 0 8 9 0 0 0 1 19-Oct-1989 Beong, Siau tengah 082348187711 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
MONGKAREN
CICILIA LAURINA
16 18-Aug-2022 7 1 0 4 1 7 4 7 0 4 9 3 0 0 0 2 07-Apr-1993 Paniki dua, Mapanget 085398215981 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
WANGKE
VALENTINA E R
17 19-Aug-2022 7 1 0 1 1 3 5 3 0 2 9 4 0 3 0 1 13-Feb-1994 Sukur, Airmadidi 085399571994 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
KODONGAN
FERNANDA VERONIKA
18 19-Aug-2022 MARDIAS 7 1 0 6 0 8 7 1 1 2 9 7 0 0 0 1 31-Dec-1997 Kawangkoan kalawat jaga 1 08114404400 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
KOROMPIS

19 20-Aug-2022 7 1 7 1 0 7 6 5 0 5 9 0 0 0 0 1 SUIELEN KAUNANG 25-May-1990 WANEA , MANADO 085242862999 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

ANASTASIA OMEGA
20 22-Aug-2022 7 1 7 1 0 5 4 3 0 8 9 5 0 0 0 1 03-Aug-1995 Paal Dua 085155128643 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
PALANEWEN

21 22-Aug-2022 ALIAS 7 1 7 1 0 8 5 7 0 3 9 5 0 0 2 1 MARTINA AYU PANGAU 17-Mar-1995 JL MANADO WORI 082324853544 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

SUTRISNA BLESSI
22 23-Aug-2022 7 1 7 2 0 5 4 3 1 0 9 1 0 0 0 2 03-Nov-1991 Jaga 1 Wioi, Minahasa Tenggara 081340243524 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
LUMIMUUT KAWATU

23 23-Aug-2022 7 1 7 1 0 5 4 8 0 7 9 2 0 0 0 1 SRIWAHYUNI RACHMAN 08-Jul-1992 BTN ANGKATAN LAUT 085256665009 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

EVANGLY KRISTIANA
24 23-Aug-2022 BRAYEN RAMPARA 7 1 0 5 0 3 4 5 0 8 9 3 0 0 0 1 05-Aug-1993 PAKOWA LINGKUNGAN I 082395013131 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
PURNOMO
GLORYA STEVANI CICILIA
25 24-Aug-2022 GORBY 7 1 7 2 0 3 6 2 0 9 9 2 0 0 0 1 22-Sep-1992 PINOKALAN 082187588981 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
LOEI
TONA II, TAHUNA TIMUR,
26 24-Aug-2022 7 1 7 4 0 3 6 5 1 1 9 6 0 0 0 4 DEA NIKHITA BUGEG 25-Nov-1996 081355400188 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
KEPULAUAN SANGIHE

27 24-Aug-2022 7 1 7 1 0 2 5 5 0 1 9 3 0 0 0 1 SISILIA ROSA BUDIMAN 15-Jan-1993 JL TEMBOAN 08114356222 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

 28 24-Aug-2022 3 4 0 4 1 0 7 1 0 3 9 6 0 0 0 1 UNTARI RAHMAWATI 31-Mar-1996 JL SAMRATULANGI 085869654624 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

GRACINDY FILISTHEA
29 25-Aug-2022 KEVIN MASOKO 7 1 0 5 2 3 6 2 1 0 9 9 0 0 0 1 21-Oct-1999 MAUMBI JAGA VII 085224039987 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
LANTANG
KRISYE ALLEN
30 26-Aug-2022 3 2 0 1 0 2 4 8 1 0 8 3 0 0 1 6 08-Oct-1983 KOTA WISATA WEST COVINA 081385539203 1 1 1 0 2 0 0 1 1 0 0 0
MUNDULUNG

31 26-Aug-2022 7 1 7 2 0 4 7 1 0 3 9 4 0 0 0 4 MARSELLA DUMAIS 31-Mar-1994 AERTEMBAGA SATU (I) 085341696094 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

32 26-Aug-2022 ANDY RIVALDY 7 1 7 2 0 1 6 3 0 5 9 3 0 0 0 1 RIANA DEWI PURWATI 23-May-1993 MADIDIR UNET 082344109993 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

33 26-Aug-2022 7 3 0 5 0 1 4 9 0 8 9 6 0 0 0 1 NURJANNAH 09-Aug-1996 PERUMAHAN MERPATI TETERUSAN 08219424006 1 1 1 0 2 0 1 0 1 0 0 0

TIRSA ANDREA
34 26-Aug-2022 7 1 7 1 0 4 7 0 1 0 9 3 0 0 0 1 30-Oct-1993 SARIO TUMPAAN 089502762599 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
FRANSISCA NDIBA
MEYTI LAHABU
35 29-Aug-2022 JERRY M 7 1 0 5 1 7 6 0 0 5 8 2 0 0 0 1 20-May-1982 TEWASEN JAGA 1 085240111101 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0
PULINGKARENG

36 29-Aug-2022 BUDI 7 1 7 1 0 5 5 3 0 9 9 5 0 0 0 1 JAENAB PAKAYA 13-Sep-1995 ASPOL PANIKI BAWAH 0895637956700 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

BILLY THANDY
37 30-Aug-2022 7 1 7 3 0 1 4 2 0 8 9 3 0 0 0 1 EKA PRISYTIA WAGIU 02-Aug-1993 WINANGUN ATAS 085241882808 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
TULUNGEN
PURI DEWATA INDAH BLOK AF NO
38 30-Aug-2022 3 6 7 1 0 5 6 4 0 6 8 2 0 0 0 8 HARDYANA YOESMAN 24-Jun-1982 081314512275 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
43

39 30-Aug-2022 7 1 0 5 1 7 6 9 0 4 8 0 0 0 0 2 KARTINI WAROKKA 29-Apr-1980 TEWASEN 085352659184 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

MIRANDA PRATIWI
40 31-Aug-2022 FRANSISKUS 7 1 7 2 0 6 6 0 0 5 9 7 0 0 0 1 20-May-1997 DUSUN III KIAMA BARAT 085216674697 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
MARIA PARAPAGA
CITHRA JESSICA MEYTHA
41 31-Aug-2022 VICKY 7 1 0 6 0 5 5 7 0 5 9 6 0 0 0 1 17-May-1996 TETEY JAGA V 082193076387 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0
PANGAU

42 31-Aug-2022 7 1 7 1 0 7 6 5 0 4 7 8 0 0 0 2 SEIDY ANELDA POLA 25-Apr-1978 RANOTANA WERU 08114325478 2 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 3

1 2 3 4 5 6
7 1 7 1 0 0 5 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ RS.Hermina Manado 7 V 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
4 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
7 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
9 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
10 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
13 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
14 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
16 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
17 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
18 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
19 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
20 IUD 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0
21 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
22 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 41 37 3 40 41 0 1 1 0 0 0 0

71 - KOTA MANADO , 31-August-2022

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Dr.Alexandra Ch.S.Engel.SpOG(K)
( .................................................................................................)
7171085811590001

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu