1.

Petugas Entri Data

REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
3 6 0 4 0 3 0 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ V 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
TANGGAL

OPERATIF/
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 06-Jul-2022 SAEPULLAH 3 6 0 4 3 1 6 4 1 1 9 6 0 0 0 1 ELAH SAPITRI 24-Nov-1996 KP KADU ODENG 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

2 06-Jul-2022 M Andri 3 6 0 4 3 0 4 7 0 7 9 5 0 0 0 0 Yuliawati 07-Jul-1995 Kp. Curug Warnasari 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 1

3 06-Jul-2022 MUTAWALI 3 6 0 4 3 0 5 5 0 1 8 8 0 0 0 2 ROHIMAH 15-Jan-1988 KP.LAMPEGAN 1 1 0 0 9 0 0 1 1 0 0 1

4 06-Jul-2022 FATUROHMAN 3 6 0 4 3 0 5 8 0 2 9 2 0 0 0 2 YENI FAIKOH 18-Feb-1992 KRAMAT ASEM 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

5 06-Jul-2022 Wijaya Kusuma 3 6 0 4 3 0 7 0 0 3 9 6 0 0 0 3 Shela Putri Anggraini 30-Mar-1996 Kp. Gudang Areng 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 1

6 06-Jul-2022 VICKY PANJIANTO 3 6 0 4 3 0 5 2 0 8 8 5 0 0 0 3 SITI FATHONAH 12-Aug-1985 KP. WALURAN UMBUL 1 1 1 0 9 0 0 1 1 0 0 1

7 06-Jul-2022 Johadi 3 6 0 4 3 0 5 2 0 9 9 2 0 0 0 1 Nuraeni 12-Sep-1992 Kp. Sukajadi 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 1

8 08-Jul-2022 SUKARYA 3 6 0 4 3 0 4 7 0 7 8 1 0 0 0 1 EVA IJAH 07-Jul-1981 Kp. Kramat Asem 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

9 13-Jul-2022 WAWAN TERTAWAN 3 6 0 4 3 0 6 3 0 3 9 0 0 0 0 1 WINDA IRMAWATI 23-Mar-1990 KP. CIGONDANG 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

10 13-Jul-2022 SAMSUNI 1 8 0 1 1 6 6 4 0 7 9 2 0 0 0 1 SURYATI 24-Jul-1992 KP. CIGONDANG 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

11 13-Jul-2022 NANA SUPRIATNA 3 6 0 4 3 0 5 3 0 7 8 9 0 0 0 1 EVA YULIANA SARI 13-Jul-1989 KP.PAMATANG 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

12 13-Jul-2022 M JUMADI 3 6 0 4 3 0 6 3 0 7 9 2 0 0 0 2 JULYANTI 23-Jul-1992 Kp. Cigondang 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

13 13-Jul-2022 MASBULLOH 3 6 0 4 3 0 5 0 0 7 8 4 0 0 0 3 SUAIBIAH 10-Jul-1984 KP PANAUAN 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 1

14 20-Jul-2022 SYAIFUL HIDAYAT 3 6 0 4 3 0 4 1 1 0 8 5 0 0 0 1 NURUL FITRIYAH 01-Oct-1985 Kp. Pabuaran 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

15 20-Jul-2022 Dede Priyadi 3 6 0 4 3 0 5 3 1 0 0 0 0 0 0 1 Hodijah 13-Oct-2000 Kp. Kepuh 1 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 1

16 20-Jul-2022 HARIS 3 6 0 4 3 0 5 0 0 1 9 3 0 0 0 3 MAS'AMAH 10-Jan-1993 KP.PAKOJAN 2 1 0 0 9 0 0 1 1 0 0 1

17 20-Jul-2022 RIJAL 3 6 0 4 3 0 5 4 0 3 9 7 0 0 0 1 FATMAWATI SAHARA 14-Mar-1997 KP MULYAULUNG 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

KP KARANGGE DESA BANDULU

18 27-Jul-2022 UMAR 3 6 0 4 3 0 4 3 0 1 7 1 0 0 0 1 MUSTAINAH 03-Jan-1971 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1
KECAMATAN ANYAR

19 27-Jul-2022 RAHMAT 3 6 0 4 3 1 5 0 0 1 9 6 0 0 0 1 YUANITA 10-Jan-1996 KP CISIRAM 2 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

20 27-Jul-2022 KASAN 3 6 0 4 3 0 4 1 0 2 7 5 0 0 0 1 MURNAH 01-Feb-1975 GANG KISEPUH 3 1 0 0 8 0 0 1 1 0 0 1

1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Data Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
3 6 0 4 0 3 0 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ V 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN PEMBERIAN INFORMED

NO. METODE KONTRASEPSI CONSENT CONSENT (Untuk
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Peserta KB Ulangan)
GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
2 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
3 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
4 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
6 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 IUD 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
8 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
9 IUD 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
10 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
11 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
12 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
13 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
14 IUD 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
16 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
17 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
18 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
19 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
20 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0

JUMLAH 7 0 0 0 6 0 13 4 9 0 0 0

,
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu