1.

Petugas Entri Data

REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

Pos Kesehatan 05.10.07 1 2 3 4 5 6

Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tuban/DKT 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Kode No. Register Faskes No.
Provi Kabupaten/ Jaringa
nsi Kota n/
Jejaring
Faskes

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
NIK (NOMOR INDUK TANGGAL

OPERATIF/
NAMA

LAINNYA

MANDIRI
KEPENDUDUKAN) LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 1/2/2023 Sunawi 3523165304820001 Npng Sri Hariati 4/13/1982 Baturetno 9/541 B 87753397826 3 V V

2 1/3/2023 Surawan 3523164609730005 Susilorini Kebonsari 3 v v

3 1/3/2023 Jito Atik Sukolilo 3 v v

4 1/3/2023 Suwandi Risie Gedongombo 3 v v

5 1/5/2023 M Khoirul Anam Lailatul Qomariah Panyuran 2 v v v

6 1/9/2023 Yosef Novita Hakim Kebonsari 3 v v

7 1/10/2023 Jazuli Siti Zumaroh Ronggomulyo 3 v v

8 1/10/2023 Joko Wahyuningtyas Baturetno 3 v v

9 1/14/2023 Ery Anggun Evi Widi Gedongombo 3 v v

10 1/14/2023 Faisal 3523185711890006 Elen Wora Wandarani Tasikmadu 3 v v

11 1/16/2023 Sigid Emi Doromukti 3 v v

12 1/24/2023 Zainal Arifin Yuni Sri Sleko 3 v v

13 1/24/2023 Ahmad Muhadi Sri Wahyuni Manunggal 3 v v

14 1/25/2023 Syaiful Etik Purnawati Latsari 3 v v

15 1/28/2023 Adi Diana Mulung 3 v v

16 1/29/2023 Lutfi Dwi Agustina Sendangharjo gg 1 1 v v

17 1/30/2023 Suyono Puji Lestari Baturetno 1 v v

18 1/30/2023 Supriyadi 3505205104730004 Siiti Fatimah 3 v v

1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB Suntikan 1
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1: Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan Bulanan 3 Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
Suntikan 3
2: Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi Bulanan 4 Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
2) CENTANG (V)
1. Petugas Entri Data Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
3 5 2 3 0 1 8 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ RS MUHAMMADIYAH TUBAN 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN PEMBERIAN INFORMED

NO. METODE KONTRASEPSI CONSENT CONSENT (Untuk
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Peserta KB Ulangan)
GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 MOW 3 2 1 3 3

2 IUD 8 4 4 8 8

JUMLAH 11 6 5 11 11

,
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu