PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Alamat : Jln. Tirta - Tilamuta 96271
Email labkesdaboalemo@gmail.com Facebook Labkesda Boalemo

Nomor : 443.5/ /DIKES/XII/2020 Tilamuta, 04 November 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Rekomendasi Laik Sehat

KepadaYth,
Depot Air Minum (DAM) Isi Ulang
“AQUADES RO“
Di_
Tempat

Berdasarkan hasil pemeriksaan sampel Depot Air Minum (DAM) Isi Ulang untuk
penilaian Persyaratan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum diberikan :
“Rekomendasi Laik Sehat Hygiene Sanitasi“ kepada :

Nama Depot Air Minum : AQUADES RO

Pemilik : Samsudin Nani
Alamat : Desa Tutulo, Kec. Botumoito

Denganketentuan ;
1. Kebersihan lingkungan Depot Air Minum Isi Ulang harus ditingkatkan (di dalam
dan di luar bangunan)
2. Harus memeriksakan sampel airnya di Laboratorium Kualitas Air Dinas Kesehatan
Kab. Boalemo setiap 3 (tiga) bulan.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami berikan untuk digunakan seperlunya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. BOALEMO

Sutriyani Lumula, SST, M.Kes

Nip. 19740310 199212 2 001

TembusanYth :
1. Bapak Bupati Boalemo di Tilamuta (Sebagai laporan)
2. Kepala BPM & PTSP Kab. Boalemo di Tilamuta
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Alamat : Jln. Tirta - Tilamuta 96271
Email labkesdaboalemo@gmail.com Facebook Labkesda Boalemo

SURAT LAIK HYGIENE SANITASI

DEPOT AIR MINUM (DAM) ISI ULANG
Nomor : 443.5/ /DIKES/XII/2021

DASAR:
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 492/Menkes/Per/IV/2010 tentang Persyaratan
Kualitas Air Minum
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 736/Menkes/Per/VI/2010 tentang Tata Laksana
Pengawasan Kualitas Air Minum
c. Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum Direktorat Penyehatan
Lingkungan Kementerian Kesehatan Tahun 2010
d. Telah memenuhi ketentuan pemeriksaan Uji Kelaikan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum
Diberikan Surat Keterangan Laik Sehat Hygiene Sanitasi Depot Air Minum (DAM) Isi Ulang, kepada :

Nama DAM : AQUADES RO

Pemilik : Samsudin Nani
Alamat : Desa Tutulo, Kec. Botumoito

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pemilik DAM wajib melaksanakan Pemeriksaan / Pengujian Kualitas Air Minum secara berkala untuk
Paramater Bakteri 1 sampel per triwulan dan Parameter Kimia 1 sampel pertahun
2. Surat Laik Sehat ini berlaku 2 (Dua) tahun sejak tanggal dikeluarkan dan pemilik DAM wajib
memperbaharui kembali berdasarkan hasil pemeriksaan sample sebagai mana pada poin 1 (satu) diatas
setelah masa berlaku dinyatakan habis.
3. Pemilik DAM wajib memperhatikan kebersihan depot yang dikelola baik di dalam gedung maupun di luar
gedung

Demikian Surat Keterangan Laik Sehat Hygiene Sanitasi Depot Air Minum (DAM) Isi Ulang ini kami berikan
dan mohon bantuannya agar surat ini dapat di tempelkan di ruangan depot yang mudah di baca oleh
konsumen.

Terimakasih.

Dikeluarkan di Tilamuta
Pada Tanggal 04 November 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. BOALEMO

Sutriyani Lumula, SST, M.Kes

Nip. 19740310 199212 2 001