SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN UNTUK PENGAWASAN DAMIU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :

Adalah Pemilik dan Penanggung Jawab dari usaha Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU)
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
No. Telp :

Dengan ini menyatakan akan menaati dan siap menerima sanksi sesuai peraturan yang
berlaku untuk pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo sesuai Permenkes RI No
736/Menkes/Per/VI/2010 Tentang Tata Laksana Pengawasan Kualitas Air Minum dan Perda
Retribusi Kabupaten Boalemo No 6 Tahun 2011 serta Keputusan Kepala Dinas Kesehatan No 75
Tahun 2013 tentang Penetapan Biaya Pengujian Sampel Air Pada Laboratorium Kualitas Air
Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo yaitu melakukan pengujian sampel kimia sebanyak 1
(satu) kali dalam setahun dan pengujian sampel bakteri 3 (tiga) kali dalam setahun. Apabila 2
Triwulan Berturut-turut saya tidak melakukan pengujian Sampel Depot Air Minum Isi Ulang
saya siap dicabut Surat Laik Hygiene Sanitasi dan Rekomen dasi Laik Sehat.
Demikian pernyataan dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan
siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku

…………., … ……….. ……..

Penanggung Jawab DAMIU

………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Tirta-Tilamuta 96271 Telp. 0443-211130 Fax. 0443-211000
Website www.boalemokab.go.id Email dinkes.boalemo@gmail

Jumlahsampeldanfrekuensipengujiansampel air minumdilakukanterhadap air yang

siapdimasukkankedalam gallon/wadah air minumsesuaikebutuhandenganketentuan minimal
sebagaiberikut :

I. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No.736/MENKES/PER/VI/2010

Tentang Tata LaksanaPengawasanKualitas Air Minum.

Parameter Frekuensipengujian Jumlahsampel

Mikrobiologi 1 bulansekali 1

Fisika 1 bulansekali 1

Kimia wajib 6 bulansekali 1

Kimia tambahan* 6 bulansekali 1

Keterangan:

*Parameter Kimia tambahan yang ditetapkanolehperaturandaerah

II. SesuaiKebijakanKepalaDinasKesehatandisesuaikandengankondisi yang ada di

KabupatenBoalemo agar tidakterlalumemberatkanPemilik DAMIU, sehinggapengawasan yang
dilaksanakansebagaiberikut :

Parameter Frekuensipengujian Jumlahsampel

Mikrobiologi 4bulansekali 1

Fisika 4bulansekali 1

Kimia wajib 1Tahunsekali 1