PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI GELAM

Jln . Ketaling KM 21 – Desa Sungai Gelam Kecamatan Sungai Gelam

Telp (0741) Kode Pos : 36373 Email :rsudsungaigelam@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUNGAI GELAMA KABUPATEN MUARO JAMBI
NOMOR : /RSUD/TAHUN 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN PERAWAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(IPCN) DAN PERAWAT PENGHUBUNG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI( IPCLN) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI GELAM
KABUPATEN MUARO JAMBI

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI GELAM

KABUPATEN MUARO JAMBI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit,

perlu diselenggarakan Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Gelam
Kabupaten Muaro Jambi;

b. bahwa agar Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

dapat terlaksana dengan baik, perlu dibentuk Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi;

c. bahwa guna kelancaran pelaksanaan dan penyelenggaraan tugas

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, perlu disusun
struktur organisasi Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 (PPI) di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Gelam Kabupaten
Muaro Jambi;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana butir a, b dan c di

atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro
Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
3. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 09 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Propinsi dan, Pemerintahan Daerah kabupaten/ Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5887);

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691

Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012

Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333

Tahun 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

270/Menkes/SK /III/2007 tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;
 14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
YM.01.01/ III.476741/09 Tahun 2009 tentang Status RSUD
Kabupaten Muaro Jambi sebagai Rumah Sakit Tipe D;

15. Surat Edaran Dirjen Bina Pelayanan Medik Nomor

HK.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan Komite dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 04 Tahun

2012 tentang Nama Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Gelam
Muaro Jambi (Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun
2012 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Muaro
Jambi Nomor 03);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 17 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2016 Nomor
17);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Menunjuk Pegawai yang bertugas pada Rumah Sakit Umum Daerah
Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi yang nama-namanya
sebagaimana dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Adapun Tugas dari Komite PPI sebagai Perawat IPCN adalah sebagai
berikut :
1 Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian
infeksi yang terjadi di lingkungan kerjanya, baik di rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2 Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kewaspadaan
isolasi.
3 Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite
PPI
4 Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan
tentang PPI di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
5 Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite
PPI memperbaiki kesalahan yang terjadi.
6 Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah
penularan infeksi dari petugas kesehatan ke pasien atau
sebaliknya.
7 Bersama Komite menganjurkan prosedur isolasi dan memberi
konsultasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi yang
diperlukan pada kasus yamg terjadi di rumah sakit.
8 Audit pencegahan dan pengendalian infeksi temasuk terhadap
limbah, laundry, gizi dan lain-lain dengan menggunakan daftar
tilik.
9 Memonitor kesehatan lingkungan.
10 Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang
rasional.
11 Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi
surveilens infeksi yang terjadi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya.
12 Membuat laporan surveilens dan melaporkan ke Komite PPI.
13 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan
kepatuhan PPI.
14 Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai
dengan prinsip PPI.
15 Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit
tentang PPIRS.
16 Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung
dan keluarga tentang topik infeksi yang sedang berkembang di
masyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
 17 Sebagai koordinator antara ruangan/unit dalam mendeteksi,
mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit.

Adapun Tugas dari Pokja PPI sebagai Perawat IPCLN adalah sebagai
berikut :
1 Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilens setiap pasien di
unit rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya
KETIGA kepada IPCN ketika pasien pulang.
: 2 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan
kepatuhan pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap
personil ruangan di unit rawatnya masing-masing.
3 Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya
infeksi HALS pada pasien.
4 Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB,
penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing,
konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila belum faham.
5 Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
menjalankan Standar Isolasi

Kepada pegawai sebagaimana dimaksud diktum Kedua dan Ketiga

diharapkan agar segera melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
sesuai dengan perintah atasan langsungnya dan Kepala Rumah Sakit
KEEMPAT Umum Daerah Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi serta akan
dievaluasi yang berpedoman pada kententuan dan peraturan yang
berlaku
:

KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Kepala RSUD

Dr.Arminsyah
NIP.19700717200312002

LAMPIRAN : I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUNGAI GELA, KAB. MUARO JAMBI
NOMOR : /RSUD/ 2018
TANGGAL : 2018
 BAGAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PPI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI GELAM
KABUPATEN MUARO JAMBI
TAHUN 2018.

KEPALA
RUMAH SAKIT

KOMITE TIM KOMITE

KEPERAWATAN PPI MEDIS

SEKRETARIS
TIM PPI

Ditetapkan di : Sungai Gelam

pada tanggal : 2018

KEPALA,
 Dr. Arminsyah
Pembina Utama
NIP : 197007172003121002

LAMPIRAN : II KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUNGAI GELAM KAB. MUARO JAMBI
NOMOR : /RSUD/ 20178
TANGGAL : 2018

DAFTAR NAMA PERAWAT IPCN DAN IPCLN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI GELAM KABUPATEN MUARO
JAMBI

No NAMA KETERANGAN
1 Ratnauli Nadeak. SKM IPCN

2 Eva Hotmarinatamba,Am.kep Perawat IPCLN/ R. IGD

3 Melisa Yuliana,Am.Kep Perawat IPCLN/ R. Bedah

4 Vivin Julianti,Am.Keb Perawat IPCLN/ R. HCU

5 Nenni Yuniarti,Am. Perawat IPCLN/ R. OK

6 Siti Sundari,Am.Keb Perawat IPCLN/ R. ANAK

7 Hj .Ana Komala,S ST Perawat IPCLN/ R. KEBIDANAN PRT

8 Liza Oktaviana,Am.Ke, Am. Perawat IPCLN/ R. RAWAT JALAN dan

Kasir
9 Kasmarianti,A.Md Ak IPCLN Instalansi Laboratorium

10 Ria dewi Harsanti, S. Gz IPCLN Instalansi Gizi

11 Anton Satriya, SKM IPCLN Instalansi Radiologi

12 Asiza hasdiman,Am.KL IPCLN Instalansi Sanitasi Lingkungan

13 Irwanto SE IPCLN Instalansi IPSRS

14 Nofrika,W,S.Farm,Apt IPCLN Instalansi Farmasi

15 Samsul Arifin IPCLN Instalansi Saptam

16 Ilham Firlando IPCLN Instalansi Supir Ambualnce

17 Sri Gustina IPCLN Instalansi Rekam Medik

22 Nurbaiti,S.Kom IPCLN Manajemen I (disekeliling ruang

Kepala RS
23 Siti Munawaroh,Am.Keb IPCLN Manajemen II ( Kasi Yanmed , Kasi
keperawatan, Askes, Bagian TU)
24 Upik wahyuni,S.Sos IPCLN Gudang

25 Sri Migianti IPCLN House Keeping ( CS )

Ditetapkan di : Sungai gelam

pada tanggal : 2018

Kepala,

dr. Arminsyah
Pembina
NIP : 197007172003121002