CEKLIS REKOMENDASI DEPOT AIR MINUM ISI CEKLIS REKOMENDASI DEPOT AIR MINUM ISI

ULANG (DAMIU) ULANG (DAMIU)

CEKLIST CEKLIST
NO BERKAS BERKAS
NO BERKAS BERKAS
Permohonan ditulis secara Permohonan ditulis secara
1. tertulis dan diajukan kepada 1. tertulis dan diajukan kepada
kepala dinas kesehatan kepala dinas kesehatan
Formulir pendaftaran Depot Formulir pendaftaran Depot
2. 2.
Air Minum Isi Ulang (DAMIU) Air Minum Isi Ulang (DAMIU)
Surat pernyataan kesediaan Surat pernyataan kesediaan
3. untuk Pengawasan Depot Air 3. untuk Pengawasan Depot Air
Minum Isi Ulang Minum Isi Ulang
Foto copy Kartu Tanda Foto copy Kartu Tanda
4. 4.
Penduduk (KTP) Penduduk (KTP)
5. Hasil Inspeksi Sanitasi 5. Hasil Inspeksi Sanitasi
Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan
6. 6.
laboratorium laboratorium
Pasfoto berlatar merah ukuran 4 Pasfoto berlatar merah ukuran 4
7. 7.
X 6 sebanyak 2 Lembar X 6 sebanyak 2 Lembar
Foto Depot air minum isi ulang Foto Depot air minum isi ulang
8. 8.
(DAMIU) luar dan dalam (DAMIU) luar dan dalam
9. Kwitansi Bukti Pembayaran 9. Kwitansi Bukti Pembayaran
10 Denah / Lokasi Damiu 10 Denah / Lokasi Damiu

Paraf Petugas ( ) Paraf Petugas ( )

CEKLIS REKOMENDASI DEPOT AIR MINUM ISI CEKLIS REKOMENDASI DEPOT AIR MINUM ISI
ULANG (DAMIU) ULANG (DAMIU)

CEKLIST CEKLIST
NO BERKAS NO BERKAS BERKAS
BERKAS
Permohonan ditulis secara Permohonan ditulis secara
1. tertulis dan diajukan kepada 1. tertulis dan diajukan kepada
kepala dinas kesehatan kepala dinas kesehatan
Formulir pendaftaran Depot Formulir pendaftaran Depot
2. 2.
Air Minum Isi Ulang (DAMIU) Air Minum Isi Ulang (DAMIU)
Surat pernyataan kesediaan Surat pernyataan kesediaan
3. untuk Pengawasan Depot Air 3. untuk Pengawasan Depot Air
Minum Isi Ulang Minum Isi Ulang
Foto copy Kartu Tanda Foto copy Kartu Tanda
4. 4.
Penduduk (KTP) Penduduk (KTP)
5. Hasil Inspeksi Sanitasi 5. Hasil Inspeksi Sanitasi
Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan
6. 6.
laboratorium laboratorium
Pasfoto berlatar merah ukuran 4 Pasfoto berlatar merah ukuran 4
7. 7.
X 6 sebanyak 2 Lembar X 6 sebanyak 2 Lembar
Foto Depot air minum isi ulang Foto Depot air minum isi ulang
8. 8.
(DAMIU) luar dan dalam (DAMIU) luar dan dalam
9. Kwitansi Bukti Pembayaran 9. Kwitansi Bukti Pembayaran
10 Denah / Lokasi Damiu 10 Denah / Lokasi Damiu

Paraf Petugas ( ) Paraf Petugas ( )