CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS

PESERTA UJI KOMPETENSI

PRA UJI KOMPETENSI UJI KOMPETENSI
Nama :
Nama Penguji : Nama Penguji :
Unit Kerja : Unit Kerja :
Tanggal : Tanggal :
Penerimaan Penerimaan
Berkas Berkas
Checklist : Checklist :
Keterangan Keterangan
No. Berkas No. Berkas
Ada Tidak Ada Tidak
1. Bukti Registrasi Online 1. Bukti Registrasi Online

2. Surat Permohonan Uji 2. Surat Permohonan Uji

Kompetensi Kompetensi
3. Surat Pernyataan Peserta 3. Surat Pernyataan
Uji Kompetensi, Peserta Uji Kompetensi,
bermeterai 10.000 bermeterai 10.000
4. Surat Pernyataan 4. Surat Pernyataan
Melakukan Kegiatan. Melakukan Kegiatan.
5. Surat Rekomendasi dari 5. Surat Rekomendasi dari
Pimpinan unit kerja untuk Pimpinan unit kerja
mengikuti uji kompetensi untuk mengikuti uji
jabatan fungsional kompetensi jabatan
kesehatan. fungsional kesehatan.
6. Foto copy SK Jabatan 6. Foto copy SK Jabatan
Fungsional terakhir Fungsional terakhir
minimal sudah 1 (satu) minimal sudah 1 (satu)
tahun tahun
7. Foto copy SK Ijin 7. Foto copy SK Ijin
Penggunaan Gelar (untuk Penggunaan Gelar
peserta UKOM Alih (untuk peserta UKOM
Jenjang) Alih Jenjang)
8. Foto copy SK Pangkat 8. Foto copy SK Pangkat
Terakhir Terakhir
9. Foto copy STR yang masih 9. Foto copy STR yang
berlaku masih berlaku
10. Foto copy SIP yang masih 10. Foto copy SIP yang
berlaku masih berlaku
11. Foto copy Ijazah 11. Foto copy Ijazah
12. Laporan Rencana 12. Laporan Rencana
Kebutuhan Jabatan Kebutuhan Jabatan
Fungsional yang akan Fungsional yang akan
diduduki di Unit Kerja diduduki di Unit Kerja
Tahun 2023 yang Tahun 2023 yang
ditandatangai oleh ditandatangai oleh
Kepala/Direktur Unit Kepala/Direktur Unit
Kerja. Kerja.
13. Fotocopy SKP tahun 2022 13. Fotocopy SKP tahun
(untuk UKOM Alih 2022 (untuk UKOM Alih
Jenjang dan Kenaikan Jenjang dan Kenaikan
Jenjang); Fotocopy SKP Jenjang); Fotocopy SKP
tahun 2021-2022 (untuk tahun 2021-2022 (untuk
UKOM Perpindahan UKOM Perpindahan
Jabatan). Jabatan).
14. Fotocopy Logbook, 14. Fotocopy Logbook,
Portofolio dan data Portofolio dan data
dukung yang diperlukan dukung yang diperlukan

Paraf Penguji dan Tanggal: Paraf Penguji dan Tanggal :

(……/……./2023)
(……/……./2023)
 DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS DOKUMEN

1. BUKTI REGISTRASI ONLINE

2. SURAT PERMOHONAN UJI KOMPETENSI
3. SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI, BERMETERAI 10.000
4. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN.
5. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN UNIT KERJA UNTUK MENGIKUTI UJI
KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN.
6. FOTO COPY SK JABATAN FUNGSIONAL TERAKHIR MINIMAL SUDAH 1
(SATU) TAHUN
7. FOTO COPY SK IJIN PENGGUNAAN GELAR (UNTUK PESERTA UKOM ALIH
JENJANG)
8. FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR
9. FOTO COPY STR YANG MASIH BERLAKU
10.FOTO COPY SIP YANG MASIH BERLAKU
11.FOTO COPY IJAZAH
12.LAPORAN RENCANA KEBUTUHAN JABATAN FUNGSIONAL YANG AKAN
DIDUDUKI DI UNIT KERJA TAHUN 2023 YANG DITANDATANGAI OLEH
KEPALA/DIREKTUR UNIT KERJA.
13.FOTOCOPY SKP TAHUN 2022 (UNTUK UKOM ALIH JENJANG DAN KENAIKAN
JENJANG); FOTOCOPY SKP TAHUN 2021-2022 (UNTUK UKOM
PERPINDAHAN JABATAN).
14.FOTOCOPY LOGBOOK, PORTOFOLIO DAN DATA DUKUNG YANG
DIPERLUKAN
1. BUKTI REGISTRASI ONLINE
2. SURAT PERMOHONAN UJI KOMPETENSI
3. SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI,
BERMETERAI 10.000
4. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
5. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN UNIT KERJA
UNTUK MENGIKUTI UJI KOMPETENSI JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN.
6. FOTO COPY SK JABATAN FUNGSIONAL TERAKHIR
MINIMAL SUDAH 1 (SATU) TAHUN
7. FOTO COPY SK IJIN PENGGUNAAN GELAR (UNTUK
PESERTA UKOM ALIH JENJANG)
8. FOTO COPY SK PANGKAT TERAKHIR
9. FOTO COPY STR YANG MASIH BERLAKU
10. FOTO COPY SIP YANG MASIH BERLAKU
11. FOTOCOPY IJAZAH
12. LAPORAN RENCANA KEBUTUHAN JABATAN
FUNGSIONAL YANG AKAN DIDUDUKI DI UNIT KERJA
TAHUN 2023 YANG DITANDATANGAI OLEH
KEPALA/DIREKTUR UNIT KERJA
13. FOTOCOPY SKP TAHUN 2022 (UNTUK UKOM
ALIH JENJANG DAN KENAIKAN JENJANG);
FOTOCOPY SKP TAHUN 2021-2022 (UNTUK UKOM
PERPINDAHAN JABATAN)
14. FOTOCOPY LOGBOOK, PORTOFOLIO DAN DATA
DUKUNG YANG DIPERLUKAN