Nomor : 5840/KS.05
Tanggal : 9 Juni 2023
1. Peserta melakukan verifikasi berkas kepegawaian pada hari yang telah ditentukan (lihat
jadwal rangkaian kegiatan pra uji kompetensi). Mohon diperhatikan jadwal
pengelompokan proses verifikasi berkas administrasi pada lampiran
2. Verifikasi berkas administrasi dilakukan oleh peserta dan tidak boleh diwakilkan
3. Apabila peserta tidak hadir pada proses verifikasi berkas administrasi, maka peserta
dianggap mengundurkan diri
5. Kelengkapan administrasi yang perlu disiapkan dan disusun dengan urutan sebagai
berikut:
a. Formulir Check list verifikasi berkas persyaratan ikut serta dalam uji kompetensi
Tahap II Tahun 2023 yang di paraf dan di tandatangani oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dari UKPD masing-masing (sejumlah 2 lembar , form terlampir)
b. Fotokopi SK PAK terakhir di legalisir basah
c. Fotokopi SK Jabatan Fungsional terakhir di legalisir basah
d. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir di legalisir basah
e. Fotokopi SKP 1 (satu) tahun terakhir yaitu tahun 2022 (dilegalisir basah)
f. Fotokopi STR dan SIK/ SIPP/ SIP yang masih berlaku (jika sedang dalam proses
perpanjangan, dilampirkan surat keterangan proses perpanjangan dari OP)
g. Surat rekomendasi dari pimpinan untuk mengikuti Uji Kompetensi Tahap II Tahun
2023 yang ditandatangani oleh Kepala UKPD masing-masing (ASELI 1 lembar dan
Foto kopi yang di legalisir basah 1 lembar)
h. Surat tugas dari pimpinan untuk mengikuti uji kompetensi Tahap II Tahun 2023 yang
ditandatangani oleh Kepala UKPD masing-masing (ASELI 1 lembar dan Foto kopi
yang di legalisir basah 1 lembar)
i. Surat ijin belajar legalisir basah (bagi peserta alih kategori dan perpindahan jabatan)
j. Formasi pada UKPD sesuai jabatan fungsionalnya (di legalisir basah)
6. Peserta membawa checklist peserta uji kompetensi untuk dicek oleh panitia,
yang terdiri dari (semua kelengkapan berikut dapat diunduh pada link
https://bit.ly/materiujiportofolio2023) :
a. Biodata
b. Form Checklist Uji Kompetensi
c. Form Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi dan
d. Surat Pernyataan Peserta Uji yang diberi materai 10000
7. peserta mengenakan PDH sesuai hari dan mengenakan tanda pengenal sesuai dengan
aturan yang berlaku baik. Peserta agar memperhatikan penerapan standar Hospitality
1. Peserta hadir 30 menit lebih awal dari jadwal yang telah ditentukan (Mohon
memperhatikan waktu pelaksanaan pra uji kompetensi pada surat undangan)
2. Setiba di lokasi ujian, peserta melakukan daftar ulang di meja yang telah disediakan oleh
panitia penyelenggara dan mengisi link daftar hadir dengan melalukan scan QR code
3. Peserta menunggu dengan tertib di ruangan yang telah disediakan sampai nama dipanggil
oleh panitia untuk menemui tim penguji
5. Peserta WAJIB membawa formulir dan materi uji yang akan ditunjukkan kepada tim
penguji pada saat pelaksanaan uji kompetensi Tahap I Tahun 2023 sebagai berikut:
a. Checklist peserta pra uji kompetensi yang terdiri dari :
• Biodata
• Form Checklist Uji Kompetensi
• Form Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi dan
• Surat Pernyataan Peserta Uji yang diberi materai 10000
b. Buku Catatan Pribadi (BCP) bagi jabatan fungsional yang mewajibkan
c. Logbook beserta bukti kegiatan yang telah divalidasi oleh atasan langsung
d. Instrumen Uji Kompetensi sesuai dengan Jabatan Fungsional dan jenjang masing-
masing peserta
6. Materi uji portofolio dan formulir-formulir pada poin 5 dapat diunduh pada link
https://bit.ly/materiujiportofolio2023
7. Panitia tidak menyediakan jasa mencetak kelengkapan pada poin 5 sehingga peserta
wajib mengupayakan secara mandiri jika belum membawa kelengkapan seperti
disebutkan diatas
8. Peserta hadir dengan portofolio yang telah lengkap untuk dikonsultasikan dengan tim
penguji
9. Peserta yang berhalangan hadir atau mengundurkan diri dari pra uji kompetensi segera
menginformasikan kepada panitia penyelenggara melalui SDM/ Sub Bagian Tata Usaha
pada UKPD masing-masing dan/atau kepada pengelola SDK Suku Dinas Kesehatan di
wilayah masing-masing
9. Peserta wajib hadir di awal waktu dan bila peserta tidak melakukan pengisian daftar hadir
sebelum jam 12.00 WIB maka dianggap mengundurkan diri
10. Informasi keterlambatan, ketidakhadiran atau pengunduran diri dari pra uji kompetensi
disampaikan kepada panitia penyelenggara paling lambat jam 12.00 WIB melalui SDK
sudinkes wilayah / Bagian Kepegawaian/ Bagian SDM masing-masing unit kerja
11. Hal-hal lain terkait pelaksanaan uji kompetensi telah diatur pada pedoman uji kompetensi
Formulir Verifikasi
Berkas Persyaratan Uji Kompetensi
Nama :
NIP/ NRK :
Pangkat/ Gol :
Unit Kerja :
Jabatan :
Verifikasi
(berikan paraf pada kolom jika berkas
sesuai)
No Kelengkapan Administrasi Instansi Pengusul
(diisi oleh Ka. SDM/
Ka. Seksi / Ka. Sub
Bagian Tata Verifikator
Usaha) ( diisi oleh panitia)
1 Foto Kopi SK PAK Terakhir (legalisir basah)
Foto Kopi SK Jabatan Fungsional Terakhir (legalisir Untuk perpindahan jabatan digantikan
2 basah) dengan SPMT
Foto Kopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir (legalisir
3 basah)
Foto Kopi SKP 1 (satu) tahun terakhir legalisir basah
4 (2022)
Mengetahui,
Hormat saya, Kepala SDM/ Kepala Seksi/ Kepala Sub
Bagian Tata Usaha RSUD/RSKD/Puskesmas/ UPT
(………………………) (……………………….)
NIP. NIP.
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
Jalan Kesehatan Nomor 10 Telepon 3451338 Faksimile 3451341
website www.dinkes.jakarta.go.id E-mail dinkes@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 10160
Formulir Verifikasi
Berkas Persyaratan Uji Kompetensi
Nama :
NIP/ NRK :
Pangkat/ Gol :
Unit Kerja :
Jabatan :
Verifikasi
(berikan paraf pada kolom jika berkas
sesuai)
No Kelengkapan Administrasi Instansi Pengusul
(diisi oleh Ka. SDM/
Ka. Seksi / Ka. Sub
Bagian Tata Verifikator
Usaha) ( diisi oleh panitia)
Mengetahui,
Hormat saya, Kepala SDM/ Kepala Seksi/ Kepala Sub
Bagian Tata Usaha RSUD/RSKD/Puskesmas/ UPT
(………………………) (……………………….)
NIP. NIP.
1. Format surat rekomendasi atasan untuk mengikuti uji kompetensi
RSUD/RSKD/UPT/ PUSKESMAS……………………………
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………….
Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Direktur RSUD/RSKD/ Kepala Bidang/ Kepala
Suku Dinas/ Kepala UPT/ Kepala Puskesmas
Kecamatan
Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Gol :
Jabatan fungsional :
Unit kerja saat ini :
untuk mengikuti uji kompetensi kenaikan jenjang jabatan/ alih kategori/ perpindahan
jabatan/ kenaikan pangkat 1 tingkat lebih tinggi sebanyak 1 kali * (*pilih salah satu)
dari jenjang/pangkat ……… ke jenjang/pangkat*…………… (*pilih salah satu) dengan
mempertimbangkan :
1. Pegawai yang bersangkutan telah memenuhi kualifikasi dan kompetensi jabatan
yang akan diduduki;
2. Pegawai yang bersangkutan memiliki integritas dan moralitas serta memiliki
kinerja baik selama bertugas di ………………..;
3. Terdapat kebutuhan dan tersedia formasi untuk jenjang jabatan yang akan
diduduki;
4. Tidak sedang dalam proses hukum dan/atau dalam masa hukuman disiplin baik
tingkat ringan, sedang atau berat.
Surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti uji
kompetensi Tahap ………….. Tahun ……………
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal : ……………………………
Direktur RSUD/RSKD/Kepala Bidang/Kepala
Suku Dinas/Kepala UPT/Kepala Puskesmas
Kecamatan,
Nama
NIP. ……………………………..
2. Format surat tugas peserta uji kompetensi
RSUD/RSKD/UPT/ PUSKESMAS……………………………
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SURAT TUGAS
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
untuk mengikuti Uji Kompetensi Tahap ……. Tahun ….. yang akan dilaksanakan pada:
hari :
tanggal :
waktu :
tempat :
Tugas ini agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab, serta
menyerahkan laporan hasil kegiatan secara tertulis kepada Bagian Sumber Daya
Manusia (SDM)/ Sub Bagian Tata Usaha.
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal : ……………………………
Direktur RSUD/RSKD/ Kepala UPT/
Kepala Puskesmas Kecamatan,
Nama
NIP. ……………………………..
Contoh Surat Rekomendasi Perpindahan Jabatan
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 345/SDK/V/2023
Nama : ………………..
NIP/NRK : ……..…………
Pangkat/Gol : Penata/ III-c
Jabatan fungsional : Administrasi Kesehahatan
Unit kerja saat ini : Seksi SDMK
Surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti uji
kompetensi Tahap 2 Tahun 2023
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal : …. Mei 2023
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 345/SDK/V/2023
Nama : …………………………
NIP/NRK : …………………………
Pangkat/Gol : Penata/ III-c
Jabatan fungsional : Administrasi Kesehahatan
Unit kerja saat ini : Seksi SDMK
untuk mengikuti uji kompetensi kenaikan jenjang dari jenjang Ahli Pertama ke jenjang
Ahli Muda pada jabatan fungsional Administrasi Kesehatan dengan
mempertimbangkan :
1. Pegawai yang bersangkutan telah memenuhi kualifikasi dan kompetensi jabatan
yang akan diduduki;
2. Pegawai yang bersangkutan memiliki integritas dan moralitas serta memiliki
kinerja baik selama bertugas di Bidang SDK Seksi SDMK ;
3. Terdapat kebutuhan dan tersedia formasi untuk jenjang jabatan yang akan
diduduki;
4. Tidak sedang dalam proses hukum dan/atau dalam masa hukuman disiplin baik
tingkat ringan, sedang atau berat.
Surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti uji
kompetensi Tahap 2 Tahun 2023
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal : ….Mei 2023
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 345/SDK/V/2023
Nama : ……………………..
NIP/NRK : ……..……………….
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/ III-d
Jabatan fungsional : Administrasi Kesehahatan
Unit kerja saat ini : Seksi SDMK
untuk mengikuti uji kompetensi kenaikan pangkat 1 (satu) tingkat lebih tinggi dari
pangkat/gol Penata Tk. I/ III-d ke pangkat/gol Pembina/ IV-a pada jabatan fungsional
Administrasi Kesehatan dengan mempertimbangkan :
1. Pegawai yang bersangkutan telah memenuhi kualifikasi dan kompetensi jabatan
yang akan diduduki;
2. Pegawai yang bersangkutan memiliki integritas dan moralitas serta memiliki
kinerja baik selama bertugas di Bidang SDK Seksi SDMK ;
3. Terdapat kebutuhan dan tersedia formasi untuk jenjang jabatan yang akan
diduduki;
4. Tidak sedang dalam proses hukum dan/atau dalam masa hukuman disiplin baik
tingkat ringan, sedang atau berat.
Surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti uji
kompetensi Tahap 2 Tahun 2023
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal : …. Mei 2023
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 345/PKM………./V/2023
Nama : ………………………………
NIP/NRK : ………………………………
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I/ IV-b
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan…………………
Nama : ……………………..
NIP/NRK : …….……………….
Pangkat/Gol : Penata Muda / III-a
Jenjang : Mahir
Jabatan fungsional : Perawat
Unit kerja saat ini : Puskesmas Kecamatan ……………..
untuk mengikuti uji kompetensi alih kategori dari kategori keterampilan (jenjang Mahir)
ke kategori keahlian (jenjang Ahli Pertama) pada jabatan fungsional Perawat dengan
mempertimbangkan :
1. Pegawai yang bersangkutan telah memenuhi kualifikasi dan kompetensi jabatan
yang akan diduduki;
2. Pegawai yang bersangkutan memiliki integritas dan moralitas serta memiliki
kinerja baik selama bertugas di Puskesmas Kecamatan…….. ;
3. Terdapat kebutuhan dan tersedia formasi untuk jenjang jabatan yang akan
diduduki;
4. Tidak sedang dalam proses hukum dan/atau dalam masa hukuman disiplin baik
tingkat ringan, sedang atau berat.
Surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti uji
kompetensi Tahap 2 Tahun 2023
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal : …. Mei 2023
Kepala Puskesmas Kecamatan………
……………………………….
NIP. ………………………………….
JADWAL RANGKAIAN KEGIATAN PRA UJI KOMPETENSI
TAHAP II TAHUN 2023
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA
JABATAN
No Nama NIP FUNGSIONAL ASAL UNIT KERJA
SAAT INI
APOTEKER
3 Alfiani Azizah 198709252019032007 Apoteker Rumah Sakit Umum Daerah Tugu Koja
5 Bhakti Artha Magdalena 198906192019032009 Apoteker Puskesmas Kec. Kep. Seribu Selatan
13 Muhammad Fachmi Adi Pratama 198301242011011006 Apoteker Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
16 Rr. Putri Nindya Suswi Indrawati 199201242019022009 Apoteker Rumah Sakit Umum Adhyaksa
Rumah Sakit Umum Daerah
17 Saidah 198506192011012017 Apoteker Jagakarsa
ASISTEN APOTEKER
Rumah Sakit Umum Daerah
1 Agus Fatkhurachman 198908252014031003 Asisten Apoteker Jagakarsa
BIDAN
Rumah Sakit Umum Daerah Sawah
1 agnes yuliana kartini 197108251991032002 Bidan Besar
Rumah Sakit Umum Daerah Sawah
2 Astin Anggeriani 198609042008042001 Bidan Besar
DOKTER GIGI
3 Bagas Antaris Purnomo 198905052019031011 Dokter Gigi Puskesmas Kec. Grogol Petamburan
4 Dewi Farah Pratiwi 199208282019032020 Dokter Gigi Puskesmas Kec. Pasar Minggu
12 Mula Batiswa Hutagaol 198110052011011003 Dokter Gigi Puskesmas Kec. Pal Merah
13 Nedya Kartika Sari 198412082011012013 Dokter Gigi Puskesmas Kec. Pal Merah
18 Runggu Christine Saragih 199012072019032009 Dokter Gigi Puskesmas Kec. Kramat Jati
19 Stefani Nadia Loretta Parapat 199309042019022008 Dokter Gigi Rumah Sakit Umum Adhyaksa
Rumah Sakit Umum Daerah
20 Suci Arisiswanty 198310272011012015 Dokter Gigi Kemayoran
EPIDEMIOLOG
Epidemiolog
1 Rachman Slamet Sudibyo, SKM 197406282000031001 Kesehatan
Non Jabatan Dinas Kesehatan
Fungsional (Staf Suku Dinas Kesehatan Kota -
2 Nining Mularsih 197808222000032002 Teknis Ahli/ Staf Kepulauan Seribu
NUTRISIONIS
TPIKP Penyuluh
Kesehatan
1 Devi Wirasanti 198612122010012042 Masyarakat
Penyuluh Puskesmas Kec. Pasar Rebo
Kesehatan
2 Supriyanti 197005181993032002 Masyarakat Puskesmas Kec. Cilandak
PEREKAM MEDIS
Rumah Sakit Umum Daerah
1 EKA VERANITA 197904022014082006 Perekam Medis Cengkareng
PRANATA LABORATORIUM
Pranata
Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Pasar
1 A UNTORO 197210302014081002 Kesehatan
Pranata Rebo
Laboratorium
2 Dwi Ariyanti 197402252009022001 Kesehatan
Pranata Laboratorium Kesehatan Daerah
Laboratorium
3 Dyah Ponco Sudarmaningsih 198108132008012016 Kesehatan Puskesmas Kec. Kebayoran Baru
RADIOGRAFER
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar
1 Holid 197212152014121002 Radiografer Rebo
SANITARIAN
Suku Dinas Kesehatan Kota - Jakarta
1 Mukti Sawitri 197112011995032002 Sanitarian Pusat
TGM
Terapis Gigi dan
1 Dyana Harahap 197412052000032006 Mulut Puskesmas Kec. Jatinegara
Terapis Gigi dan
2 wati utami 197301061999032004 Mulut Puskesmas Kec. Tambora