LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN

PROSES KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL UMUM

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP REGULER :

1 FotoCopy Sah Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;

2 FotoCopy Sah Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir;

3 FotoCopy Sah Surat Tanda Lulus Ujian Dinas bagi kenaikan Golongan ruang I/d ke
II/a dan kenaikan golongan ruang II/d ke III/a;

4 FotoCopy sah Penilaian Prestasi Kerja PNS 2 ( dua) tahun Terakhir;

5 FotoCopy sah Surat Tanda Tamat/Ijazah/Diploma bagi pegawai Negeri Sipil yang
memperoleh peningkatan pendidikan;

6 Fotocopy Sah Keputusan Pangkat terakhir dan SK Jabatan Atasan Langsung;

7 FotoCopy Sah Keputusan tetntang Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil yang
melaksanakan tugas belajar dan sebelumnya tidak menduduki jabatan
Struktural/Fungsional tertentu;

8 Surat Pernyataan tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat bagi usulan
ke- IV/a, IV/c dan IV/d

9 Surat Penugaskan diperkerjakan/diperbantukan diluar instansi induk bagi yang

tidak menduduki jabatan stuktural atau jabatan fungsional tertentu;

10 Fotocopy Sah daftar hadir Pegawai dan Daftar hadir Apel Pagi Pegawai 2 (dua)
tahun terakhir;

11 Berkas dibuat 3 ( Tiga ) Rangkap dan 5 (lima) rangkap untuk kenaikan Pangkat ke
golongan IV/c keatas.

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKPP/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES PENGANGKATAN JABATAN FUNGSIONAL PERTAMA KALI

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
TMT :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN JAPUNG PERTAMA PNS TMT 01

NOVEMBER 2016 :
1. FOTOCOPY SAH SK CPNS

2. FOTOCOPY SAH SK PNS

3. SPT SK PNS

4. SPMT SK PNS

5.IJAZAH + TRASKIP LEGALISIR

6.KARPEG

7. SERTIFIKAT STPPL

8. DUPAK DARI 1 NOVEMBER 2016 - 30 APRIL 2017

9.SERTIFIKAT PELATIHAN

10. FOTOCOPY SAH SKP 2 TAHUN TERAKHIR 2015-2016

12.FOTOCOPY LEGALISIR SK.PANGKAT DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG.

13.SURAT REKOMENDASI ESELON IV ( ATASAN LANGSUNG )

……………………………………………………………………… PERMOHONAN
PEMERIKSA SKPD :

(……………………………………………..) ……………………………………………..
NIP NIP.
………………………………………………………………………
PEMERIKSA BKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
 pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES ALIH FUNGSI

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN FUNGSIONAL :
1.Permohonan Pengangkatan Jabatan Kepada Bupati Lebak

2.Permohonan Pengangkatan Jabatan dari Kepala Puskesmas Kepada Kepala Dinas

3.Surat Tugas Kepala puskesmas

4.Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir

5.Asli PAK Baru

6.Ijazah + Transkip + Izin Belajar

7.Foto copy diklat Legalisir

8.Karpeg

9.Daftar Riwayat Hidup

10.Fotocopi Sah SKP 2 tahun terakhir

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD:

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :
(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
J
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES SELEKSI ADMINISTRASI PENGANGKATAN KEMBALI DAN INPASING

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN INPASING JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU ( JFT )

1. FotoCopi Ijasah pendidikan kesehatan terakhir legalisir basah

2. Foto Copy SK CPNS

3. FotoCopy SK PNS

4. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir;

5. Fotocopy SK Terakhir yang menujukan angka kredit sebagai jabatan Fungsional Tertentu ( JFT )

6. foto copy pembebasan sementara dari jabatan fungsional tertentu

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
MBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
ADMINISTRASI PENGANGKATAN KEMBALI DAN INPASING

PASING JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU ( JFT )

terakhir legalisir basah

n angka kredit sebagai jabatan Fungsional Tertentu ( JFT )

ari jabatan fungsional tertentu

 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA : dr. Arie Purnomo, MARS

NIP : 19801003 201001 1 008
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Event Khusus
GOL.RUANG : IIIC
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT STRUKTURAL :

1 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat
terakhir

2 Salinan/fotocopy sah Keputusan jabatan lama ( disertai berita Acara

Sumpah Jabatan, Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, Surat Peryataan
Menduduki Jabatan

3 Salinan/ Fotocopy sah Keputusan jabatan Baru ( disertai Berita Acara

Sumpah Jabatan, Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, Surat Pernyataan
Menduduki Jabatan;

4 Fotocopy sah ijazah S2 dan Transkif Nilai atau Surat Tanda Lulus Ujian
dinas atau Surat. Tanda Lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimipinan
Tingkat III bagi kenaikan golongan Ruangan III/d ke Golongan IV/a

5 Daftar Riwayat Pangkat / Jabatan

6 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS 2 tahun terakhir (SKP )

7 Fotocopy Sah keputusan Pangkat terakhir dan SK Jabatan Atasan Langsung

8 Surat Penugasan diperkerjakan/diperbantukan diluar instansi induk bagi

yang menduduki jabatan;

9 Surat Pernyataan tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

bagi usulan ke- IV/a, IV/c dan IV/d

10 FotoCopy Sah Daftar Hadir Pegawai dan Daftar hadir Apel pagi Pegawai 2
( Dua) tahun terakhir;
11 Berkas dibuat 3 ( Tiga ) Rangkap dan 5 (lima) rangkap untuk kenaikan
Pangkat ke golongan IV/c keatas.

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
vent Khusus
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA : dr. Arie Purnomo, MARS

NIP : 19801003 201001 1 008
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Eve
GOL.RUANG : IIIC
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT STRUKTURAL :

1 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
terakhir

2 Fotocopy sah SK Jabatan Lama ( Eselon sebelumnya )

1. foto copy surat pernyatan pelantikan (SPP)
2. foto copy surat pernyatan Menduduki Jabatan (SPMJ)

3 Fotocopy sah SK Jabatan Baru ( Eselonnya Naik/Promosi )

1. foto copy surat pernyatan pelantikan (SPP)
2. foto copy surat pernyatan Menduduki Jabatan (SPMJ)

4 Daftar Riwayat Pangkat/Jabatan

5 Fotocopy sah Ijazah Lama Legalisir + Transkip Legalisir+ Izin Belajar

6 Fotocopy sah SKP 2 tahun terakhir

7 Fotocopy sah SK Pangkat dan SK Jabatan Atasan Langsung

8 Foto copy Berita acara Sumpah jabatan lama atau Baru

9 Surat Pernyataan tidak dijatuhi hukuman

disiplin tingkat sedang/berat bagi usulan
ke- IV/a, IV/c dan IV/d

……………………………………………
Pemeriksa :

(……………………………………………..)
NIP
Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
N PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
ROSES KENAIKAN PANGKAT

dr. Arie Purnomo, MARS

19801003 201001 1 008
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Event Khusus

Dinas Kesehatan

NGKAT STRUKTURAL :
ngkat terakhir v

ma ( Eselon sebelumnya ) v
pelantikan (SPP) v
Menduduki Jabatan (SPMJ) v

u ( Eselonnya Naik/Promosi )
pelantikan (SPP)
Menduduki Jabatan (SPMJ)

galisir + Transkip Legalisir+ Izin Belajar v

SK Jabatan Atasan Langsung v

ah jabatan lama atau Baru v

hi hukuman v
bagi usulan
kas telah terlampir ;
an tandatangan
umkan tempat dan tanggal
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA : dr. Arie Purnomo, MARS

NIP : 19801003 201001 1 008
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Eve
GOL.RUANG : IIIC
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

PERSYARATAN KENAIKAN PANGKAT STRUKTURAL/ ESELON :

1 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
terakhir

2 Fotocopy sah SK Jabatan Lama ( Eselon sebelumnya )

1. foto copy surat pernyatan pelantikan (SPP)
2. foto copy surat pernyatan Menduduki Jabatan (SPMJ)

3 Fotocopy sah SK Jabatan Baru ( Eselonnya Naik/Promosi )

1. foto copy surat pernyatan pelantikan (SPP)
2. foto copy surat pernyatan Menduduki Jabatan (SPMJ)

4 Daftar Riwayat Pangkat/Jabatan

5 Fotocopy sah Ijazah Lama Legalisir + Transkip Legalisir+ Izin Belajar

6 Fotocopy Cantum S2 Ijazah Legalisir + Traskip Legalisir +

Ijin Belajar + Porlap Dikti Kampus

7 Fotocopy sah SKP 2 tahun terakhir

8 Fotocopy sah SK Pangkat dan SK Jabatan Atasan Langsung

9 Foto copy Berita acara Sumpah jabatan lama atau Baru

10 Surat Pernyataan tidak dijatuhi hukuman

disiplin tingkat sedang/berat bagi usulan
ke- IV/a, IV/c dan IV/d

……………………………………………
Pemeriksa :
(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 AN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

dr. Arie Purnomo, MARS

19801003 201001 1 008
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Event Khusus

Dinas Kesehatan

NGKAT STRUKTURAL/ ESELON :

ngkat terakhir

ma ( Eselon sebelumnya )
pelantikan (SPP)
Menduduki Jabatan (SPMJ)

u ( Eselonnya Naik/Promosi )
pelantikan (SPP)
Menduduki Jabatan (SPMJ)

galisir + Transkip Legalisir+ Izin Belajar

egalisir + Traskip Legalisir +

SK Jabatan Atasan Langsung

ah jabatan lama atau Baru

hi hukuman
bagi usulan
kas telah terlampir ;
an tandatangan
umkan tempat dan tanggal
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA : dr. Arie Purnomo, MARS

NIP : 19801003 201001 1 008
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Ev
GOL.RUANG : IIIC
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

PERSYARATAN KP PENYESUAIAN IJAZAH :

1. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat
terakhir

2. Fotocopy sah Ijazah terbaru dan Traskrip

3. Fotocopy sah Surat Tanda LulusUjian

4. Uraian Tugas dari dari Pimpinan Unit Kerjanya

Paling rendah Eselon II

5. Fotocopy sah DP3/SKP 1 tahun terakhir

6. Surat Pernyataan Eselon II yang Mendukung

apabila terdapat permasalahan

7. Fotocopy Karpeg

8. Fotocopy sah SK Pangkat dan Jabatan

Atasan Langsung

9. Surat Ijin Belajar

10. foto copy Asli Daftar Riwayat Hidup

dan Daftar Riwayat Kepangkatan
………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
atan Rujukan dan Event Khusus
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP REGULER PERTAMA :

1. Fotocopy sah SK CPNS

2. Fotocopy sah SK PNS

3. Fotocopy sah Ijazah sesuai formasinya

4. Fotocopy sah DP3/SKP 2 tahun terakhir

5. Surat Pernyataan Eselon II yang Mendukung

apabila terdapat permasalahan

6. Fotocopy Karpeg

7. Fotocopy sah SK Pangkat dan Jabatan

Atasan Langsung

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :
(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL UMUM

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP REGULER :

1 Fotocopy Sah Keputusan Pangkat CPNS

2 Fotocopy Sah Keputusan Pangkat PNS

3 Fotocopy Sah Ijazah dan traskip nilai sesuai formasinya;

4 Fotocopy sah Penilaian Prestasi Kerja PNS 2 ( dua ) tahun Terakhir

( SKP );

5 Surat Pernyatan Tidak Pernah dijatuhkan Hukuman Disiplin dari

Pejabat yang berwunang;

6 Fotocopy Sah Keputusan Pangkat terakhir dan SK Jabatan Atasan

Langsung;

7 Fotocopy Sah daftar Hadir pegawai dan daftar hadir Apel Pagi
Pegawai 2 (dua) tahun Terakhir:

8 Berkas dibuat 3 (Tiga) Rangkap

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL UMUM

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP REGULER :
1. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir

2. Fotocopy sah Tanda Lulus Ujian Dinas (STLUD)

3. Fotocopy sah DP3/SKP 2 tahun terakhir

4. Surat Pernyataan Eselon II yang Mendukung

apabila terdapat permasalahan

5. Fotocopy Karpeg

6. Fotocopy sah SK Pangkat dan Jabatan

Atasan Langsung

7. Daftar Riwayat Kepangkatan

8. Surat Pernyataan tidak dijatuhkan hukuman

disiplin tingkat sedang/berat bagi usulan
ke- IV/a, IV/c dan IV/d

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP FUNGSIONAL PERTAMA :

1. Fotocopy sah SK CPNS

2. Fotocopy sah SK PNS

3. Fotocopy sah Ijazah dan Traskrip sesuai

Formasinya

4. Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam Jabatan

5. asli PAK lamadan Baru

6. Fotocopy sah Sertifikat telah mengikuti

dan lulus Diklat Pengangkatan

7. Fotocopy sah DP3/SKP 2 tahun terakhir

8. Surat pernyataan Eselon II yang

mendukung apabilaterdapat permasalahan

9. Fotocopy Legalisir SK.Pangkat dan Jabatan atasan Langsung.

10. . Surat Rekomendasi Eselon IV ( Atasan Langsung )

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :
(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
TMT :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP FUNGSIONAL TERTENTU PENYUSUAIAN IJAZAH

1 Lampirkan .Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir

2 Lampirkan Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional Tertentu

3 Lampirkan Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara

4 Lampirkan Fotocopy sah SK Pengangkatan kembali

5 Lampirkan Ijazah Lama Legalisir + Transkip Legalisir+ Izin Belajar

6 Lampirkan Ijazah Legalisir + Transkip Legalisir+ Izin Belajar + Keterangan Kuliah+ Jadwal Kuliah + Porlap Dikti

7 Lampirkan Foto Copy PAK Lama

8 Lampirkan F.C SK Intansi / Pindah Kerja

9 Lampirkan Fotocopy sah Sertifikat Diklat Keahlian ( Bagi D-IV Kebidanan )

10 Lampirkan Fotocopy sah Sertifikat Uji Kompetensi Naik Jenjang Bagi Perawat & Perawat Gigi.

11 Lampirkan Fotocopi SKP 2 tahun terakhir

12 Lampirkan Fotocopy Legalisir SK.Pangkat dan Jabatan atasan Langsung.

13 Lampirkan Surat Rekomendasi Eselon IV ( Atasan Langsung )

14 Lampirkan Surat Pernyataan tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat bagi usulan
ke- IV/a, IV/c dan IV/d
15 Berkas Di Buat 4 Rangkap

………………………………………………………………………
Pemeriksa :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
 pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
AN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

N IJAZAH

Belajar

r + Keterangan Kuliah+ Jadwal Kuliah + Porlap Dikti

D-IV Kebidanan )

enjang Bagi Perawat & Perawat Gigi.

san Langsung.

plin tingkat sedang/berat bagi usulan

Pemohon

……………………………………………..
NIP.
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
TMT :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP FUNGSIONAL TERTENTU

1 Lampirkan .Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir

2 Lampirkan Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional Tertentu

3 Lampirkan Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara

4 Lampirkan Fotocopy sah SK Pengangkatan kembali

5 Lampirkan Ijazah Lama Legalisir + Transkip Legalisir+ Izin Belajar

6 Lampirkan Foto Copy PAK Lama

7 Lampirkan F.C SK Intansi / Pindah Kerja

8 Lampirkan Fotocopy sah Sertifikat Uji Kompetensi Naik Jenjang Bagi Perawat & Perawat Gigi.

9 Lampirkan Fotocopi SKP 2 tahun terakhir

10 Lampirkan Fotocopy Legalisir SK.Pangkat dan Jabatan atasan Langsung.

11 Lampirkan Surat Rekomendasi Eselon IV ( Atasan Langsung )

12 Lampirkan Surat Pernyataan tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat bagi usulan
ke- IV/a, IV/c dan IV/d
13 Berkas Di Buat 4 Rangkap

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal
Catatan:
ARATAN DAN PEMERIKSAAN
ENAIKAN PANGKAT

Belajar

enjang Bagi Perawat & Perawat Gigi.

san Langsung.

plin tingkat sedang/berat bagi usulan

Pemohon

……………………………………………..
NIP.
 LEMBARAN PERSYARATAN PINDAH

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN PINDAH :
1.Permohonan Pindah

2.Daftar Riwayat Hidup (DRH)

3.SK CPNS

4.SK PNS

5.SK PANGKAT TERAHIR

6.SKP 2 TAHUN TERAKHIR

7. LOLOS BUTUH/REKOMENDASI DARI INSTANSI ASAL

8.LOLOS BUTUH/REKOMENDASI DARI INSTASI TUJUAN

9.SURAT KETERANGAN TDK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DARI ESELON II

10.SURAT KETERANGAN TDK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR DAN HUTANGPIUTANG

……………………………………………………………………… PERMOHONAAN
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP NAMA
……………………………………………………………………… NIP
J
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES KENAIKAN PANGKAT

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN KP TUGAS BELAJAR :

1. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat
terakhir

2. Ijazah dan Traskrip Nilai Terakhir (Legalisir)

3. SK Pemberhentian Sementara dari Jabatan Fungsional

4. Rekomendasi Tugas Belajar dari SKPD

5. Fotocopy SKP 1 tahun terakhir

6. Index Prestasi ( IPK, Satu Tahun )

7. Fotocopy Karpeg

8. Fotocopy sah SK Pangkat dan Jabatan

Atasan Langsung

9. Surat Ijin Belajar ( BUPATI )

10. foto copy Asli Daftar Riwayat Hidup

dan Daftar Riwayat Kepangkatan
………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKD/DKPP :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemeriksa Kanreg BKN III Bandung :

(……………………………………………..)
NIP

Keterangan :
. Beri tandasilang apabila berkas telah terlampir ;
. Isi kolam dengan identitas dan tandatangan
pemeriksa dengan mencantumkan tempat dan tanggal

Catatan:
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES JABATAN FUNGSIONAL

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

PERSYARATAN FUNGSIONAL :
1.Usulan Kenaikan jabatan Fungsional

2.Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir

3. PAK Lama Dan PAK Baru

4.Ijazah + Transkip + Izin Belajar

5.Foto copy diklat Legalisir

16.Fotocopi Sah SKP 2 tahun terakhir

………………………………………………………………………
Pemeriksa SKPD :

(……………………………………………..)
NIP
………………………………………………………………………
Pemerintah BKPP:

(……………………………………………..)
J
 LEMBARAN PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN
PROSES DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :
UNIT KERJA :

SUSUNAN DOKUMEN DUPAK

1. Dokumen di jilid

2. Cover Berisi Identitas dan Masa Penilaian

3. SK Pangkat Terakhir

4. Ijazah Lama dan Ijazah Baru + Transkip Nilai

5. PAK Lama

6.SK Japung Lama

7.Rekomendasi Usulan Penilaian dari Atasan Langsung

8.Sertifikat Diklat Jabatan Fungsional ( Jabatan Tertentu )

9. Rekap Usulan DUPAK Semester

10. Usulan Bulanan + Bukti Fisik

Catatan : Apabila ada Salah satu dokumen tidak lengkap konsultasi Ke UMPEG
No Hp. 085288841620 - 087773737666

…………………………………,……………………………………
Pemeriksa :

(……………………………………………..)
NIP.
J