Satuan Pemeriksa Internal

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

Pada hari ini……………… Tanggal ……………Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Sesuai dengan surat tugas……………………………… tanggal

……………………………nomor………………………..dan setelah memperlihat surat bukti diri, kami
melakukan pemeriksaan fisik atas………………… yang diurus oleh:
Nama :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Yang dengan Surat Keputusan…………………………… tanggal …………………………No.

……………………….. ditugaskan pengurusan …………………………….dan berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menentukan kenyataan seperti
diuraikan dalam lampiran berikut ini.

Petugas/ Pengurus Barang Tim Pemeriksa,

1

2
Satuan Pemeriksa Internal

DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Barang : Mesin foto copy

Tanggal :
Lokasi : Kantor ………………….

Rincian atas mesin foto copy berdasarkan pemeriksaan fisik dan berdasarkan pencatatan administrasi
adalah sebagai berikut:

No Uraian Satuan Jumlah Barang Keterangan

Fisik Adm Selisih
1 Sewa mesin Fotocopy 2 2
(001/SPK/PPK-1/BP-
TPI/IV/2019)

2. Nama Barang : Kendaraan

Tanggal :
Lokasi : Kantor …………………..

Rincian atas kendaraan berdasarkan pemeriksaan fisik dan berdasarkan pencatatan administrasi adalah
sebagai berikut:
No Uraian Satuan Jumlah Barang Keterangan
Fisik Adm Selisih
1 Kendaraan (002/SPK/PPK- 2 2
1/BP-TPI/IV/2019)

Petugas/ Pengurus Barang Tim Pemeriksa,

Nama : 1

Jabatan : 2

Tanda tangan :