Anda di halaman 1dari 7

No. Dok. : F/IA/9.

2/106
No. Rev. : R/01
Tgl berlaku : 11-06-2018

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian : No. LKS :


Auditor : Tanggal / Jam :
Auditi :
Judul : MAYOR
MINOR
1. DETAIL KETIDAKSESUAIAN :

Auditi : ……………………………………... Auditor : ……………………………………...

2. KOREKSI (Pembetulan terhadap akibat dari ketidaksesuaian): Tanggal target selesai:

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
3. AKAR PENYEBAB DARI KETIDAKSESUAIAN:

4. TINDAKAN KOREKTIF Tanggal selesai:


(Tindakan Perbaikan terhadap akar penyebab, agar tidak terulang lagi):

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
5. VERIFIKASI/TINDAK LANJUT Tanggal:
(Apakah Koreksi&Tindakan Koreksi sudah dilakukan dan efektif?): Status:
Jadwal Ulang:

(………………………..) (…...…………………...………………………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
No. Dok. : F/IA/9.2/106
No. Rev. : R/01
Tgl berlaku : 11-06-2018

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian : No. LKS :


Auditor : Tanggal / Jam :
Auditi :
Judul : MAYOR
MINOR
1. DETAIL KETIDAKSESUAIAN :

Auditi : ……………………………………... Auditor : ……………………………………...

2. KOREKSI (Pembetulan terhadap akibat dari ketidaksesuaian): Tanggal target selesai:

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
3. AKAR PENYEBAB DARI KETIDAKSESUAIAN:

4. TINDAKAN KOREKTIF Tanggal selesai:


(Tindakan Perbaikan terhadap akar penyebab, agar tidak terulang lagi):

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
5. VERIFIKASI/TINDAK LANJUT Tanggal:
(Apakah Koreksi&Tindakan Koreksi sudah dilakukan dan efektif?): Status:
Jadwal Ulang:

(………………………..) (…...…………………...………………………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
No. Dok. : F/IA/9.2/106
No. Rev. : R/01
Tgl berlaku : 11-06-2018

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian : No. LKS :


Auditor : Tanggal / Jam :
Auditi :
Judul : MAYOR
MINOR
1. DETAIL KETIDAKSESUAIAN :

Auditi : ……………………………………... Auditor : ……………………………………...

2. KOREKSI (Pembetulan terhadap akibat dari ketidaksesuaian): Tanggal target selesai:

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
3. AKAR PENYEBAB DARI KETIDAKSESUAIAN:

4. TINDAKAN KOREKTIF Tanggal selesai:


(Tindakan Perbaikan terhadap akar penyebab, agar tidak terulang lagi):

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
5. VERIFIKASI/TINDAK LANJUT Tanggal:
(Apakah Koreksi&Tindakan Koreksi sudah dilakukan dan efektif?): Status:
Jadwal Ulang:

(………………………..) (…...…………………...………………………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
No. Dok. : F/IA/9.2/106
No. Rev. : R/01
Tgl berlaku : 11-06-2018

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian : No. LKS :


Auditor : Tanggal / Jam :
Auditi :
Judul : MAYOR
MINOR
1. DETAIL KETIDAKSESUAIAN :

Auditi : ……………………………………... Auditor : ……………………………………...

2. KOREKSI (Pembetulan terhadap akibat dari ketidaksesuaian): Tanggal target selesai:

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
3. AKAR PENYEBAB DARI KETIDAKSESUAIAN:

4. TINDAKAN KOREKTIF Tanggal selesai:


(Tindakan Perbaikan terhadap akar penyebab, agar tidak terulang lagi):

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
5. VERIFIKASI/TINDAK LANJUT Tanggal:
(Apakah Koreksi&Tindakan Koreksi sudah dilakukan dan efektif?): Status:
Jadwal Ulang:

(………………………..) (…...…………………...………………………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
No. Dok. : F/IA/9.2/106
No. Rev. : R/01
Tgl berlaku : 11-06-2018

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian : No. LKS :


Auditor : Tanggal / Jam :
Auditi :
Judul : MAYOR
MINOR
1. DETAIL KETIDAKSESUAIAN :

Auditi : ……………………………………... Auditor : ……………………………………...

2. KOREKSI (Pembetulan terhadap akibat dari ketidaksesuaian): Tanggal target selesai:

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
3. AKAR PENYEBAB DARI KETIDAKSESUAIAN:

4. TINDAKAN KOREKTIF Tanggal selesai:


(Tindakan Perbaikan terhadap akar penyebab, agar tidak terulang lagi):

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
5. VERIFIKASI/TINDAK LANJUT Tanggal:
(Apakah Koreksi&Tindakan Koreksi sudah dilakukan dan efektif?): Status:
Jadwal Ulang:

(………………………..) (…...…………………...………………………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
No. Dok. : F/IA/9.2/106
No. Rev. : R/01
Tgl berlaku : 11-06-2018

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian : No. LKS :


Auditor : Tanggal / Jam :
Auditi :
Judul : MAYOR
MINOR
1. DETAIL KETIDAKSESUAIAN :

Auditi : ……………………………………... Auditor : ……………………………………...

2. KOREKSI (Pembetulan terhadap akibat dari ketidaksesuaian): Tanggal target selesai:

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
3. AKAR PENYEBAB DARI KETIDAKSESUAIAN:

4. TINDAKAN KOREKTIF Tanggal selesai:


(Tindakan Perbaikan terhadap akar penyebab, agar tidak terulang lagi):

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
5. VERIFIKASI/TINDAK LANJUT Tanggal:
(Apakah Koreksi&Tindakan Koreksi sudah dilakukan dan efektif?): Status:
Jadwal Ulang:

(………………………..) (…...…………………...………………………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
No. Dok. : F/IA/9.2/106
No. Rev. : R/01
Tgl berlaku : 11-06-2018

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT MUTU INTERNAL

Bagian : No. LKS :


Auditor : Tanggal / Jam :
Auditi :
Judul : MAYOR
MINOR
1. DETAIL KETIDAKSESUAIAN :

Auditi : ……………………………………... Auditor : ……………………………………...

2. KOREKSI (Pembetulan terhadap akibat dari ketidaksesuaian): Tanggal target selesai:

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
3. AKAR PENYEBAB DARI KETIDAKSESUAIAN:

4. TINDAKAN KOREKTIF Tanggal selesai:


(Tindakan Perbaikan terhadap akar penyebab, agar tidak terulang lagi):

(………………………..) (…...…………………………….…………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi
5. VERIFIKASI/TINDAK LANJUT Tanggal:
(Apakah Koreksi&Tindakan Koreksi sudah dilakukan dan efektif?): Status:
Jadwal Ulang:

(………………………..) (…...…………………...………………………) (…………………………)


Auditor Atasan Langsung/Tidak Langsung Auditi

Anda mungkin juga menyukai