No.

Dokumen : FM-MR-02-03
Revisi : 00
TEMUAN AUDIT INTERNAL Tgl terbit : 20 September
2010
Halaman : 1 dari 1
Tanggal
No: : :
Audit
Bagian : Waktu :
Auditee : Auditor :
Kriteria Audit :
Uraian Temuan: Ketidaksesuaian Saran Perbaikan

(diisi oleh auditor)

Bukti Ketidaksesuaian:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Auditee: Tanggal rencana
penyelesaian:

(........................................) (.......................................)
Perbaikan yang dilakukan:

Investigasi penyebab ketidaksesuaian:

(diisi oleh auditee)

Tindakan perbaikan yang diambil:

(diisi oleh auditee)

Auditee: Mengetahui: Tanggal:

(........................................)
Atasan :........................................
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil: Diterima Ditolak
Alasan jika ditolak:

(diisi oleh auditor)

Auditor: Tanggal: Mengetahui: Tanggal:

(.................................) Management Representative

Catatan:
Copy 3 : Management Representative
Setelah Laporan Temuan Audit Internal diverifikasi, distribusikan formulir kepada:
ASLI : Management Representative
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee