PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan. Kode Pos 81172. Email : puskesmaskubutambahani@yahoo.co.id

TEMUAN AUDIT INTERNAL No. Dokumen :

Revisi :
PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I Tanggal :
Halaman :

No : Tanggal :
Bagian : Audit :
Auditee : Waktu :
Kreteria Audit : Auditor :
Uraian Temuan : Ketidak sesuaian Saran Perbaikan

Beserta Bukti Temuan :

AUDITOR AUDITEE Tanggal :

………………………………. ……………………………
Perbaikan sementara dilakukan :

Investigasi Penyebab Ketidaksesuaian :

Tindakan perbaikan yang ditetapkan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian :

AUDITEE Mengetahui Tanggal rencana

penyesuaian :

Atasan :
Verifikasi tindakan perbaikan/pencegahan yang diambil :
1. Diterima
2. Ditolak
Diisi oleh auditor
AUDITOR Tanggal : Mengetahui Tanggal :

……………………….. Penanggung Jawab

 PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Banjar Dinas Kubuanyar, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan. Kode Pos 81172. Email : puskesmaskubutambahani@yahoo.co.id
Manajemen Mutu
CATATAN :
Copy 3 : Penanggung jawab Manajemen Mutu
Setelah laporan Temuan Audit Internal di Verifikasi, distribusikan formulir kepada :
Asli : Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Copy 1 : Auditor
Copy 2 : Auditee