No : 015/F-ILB/SHE/BSS-APJM

FORMULIR
Tgl terbit : 18 Sept 2020
Revisi : 00
INSPEKSI TPS LB3
Halaman : 1 dari 2

Lokasi : …………………………
Hari / Tanggal :………………………….
No HAL YANG DIPERIKSA BAIK TIDAK Kode
1 Kemasan limbah B3 berupa drum: tidak berkarat dan tidak bocor
Pada kemasan terdapat simbol dan label sesuai dengan karakteristik
2
limbah B3
Pada kemasan limbah B3 berupa drum dibuat blok terdiri atas 2 x 2
3
kemasan
4 Penempatan kemasan limbah B3 berupa drum harus disertai palet
5 Jarak antar palet dan palet dengan dinding minimal 60 cm
6 Terdapat logbook limbah B3 dan selalu terupdate
Jarak tumpukan tertinggi dan jarak blok kemasan terluar terhadap atap
7
dan dinding bangunan minimal 1 meter
8 Limbah B3 dalam kemasan harus tertutup rapat
9 Selang, pipa, drum dan sambungan tidak ada kebocoran.
10 Tidak ada tumpahan fuel / oli di lantai.
Limbah – limbah yang tidak saling cocok tidak ditempatkan secara bersama
11
sama dalam satu kemasan
Saluran drainage dilengkapi dengan trap, Trap dipelihara / dikuras secara
12
rutin.
13 Rambu rambu memadai sesuai persyaratan
14 Fasilitas penanganan kebakaran cukup dan memadai
15 Fasilitas pertolongan pertama cukup dan memadai
16 Fasilitas penanganan ceceran / tumpahan cukup dan memadai
17 Penerangan dan ventilasi baik dan memadai

Note :

Diinspeksi Oleh
No Nama Jabatan Departemen Tanda Tangan
1
2
3
4

Kode Bahaya
AA : Sangat Berbahaya (Stop & Perbaiki saat itu juga)
A : Berbahaya ( Maksimal diperbaiki dalam 24 jam)
B : Sedang ( Maksimal diperbaiki dalam 3 hari)
C : Ringan ( Boleh diperbaiki diluar waktu 3 hari)
 No : 015/F-ILB/SHE/BSS-APJM
FORMULIR
Tgl terbit : 18 Sept 2020
Revisi : 00
INSPEKSI TPS LB3
Halaman : 2 dari 2

No Temuan / Deviasi Tindakan Perbaikan PIC Due Date

Kode Bahaya
AA : Sangat Berbahaya (Stop & Perbaiki saat itu juga)
A : Berbahaya ( Maksimal diperbaiki dalam 24 jam)
B : Sedang ( Maksimal diperbaiki dalam 3 hari)
C : Ringan ( Boleh diperbaiki diluar waktu 3 hari)