PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU
JALAN SEDEREHANA NO 62 TEMBILAHAN HULU
Email : pkmtembilahanhulu@gmail.com kode pos 29213

FORM INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Unit :
MEMAKAI APD
NO TGL PETUGAS
YA TDK

N/B : OBSERVER
1. YA Jika APD yang digunakan lengkap sesuai SOP
2. TDK jika APD yang dipakai tidak lengkap

(…................................)