FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PER RUANGAN

Tanggal Pelaksanaan:
Observer :

No Ruang :
Indikasi HR HW TD
. Nama Petugas:
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Sebelum kontak dengan cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan pasien
5 Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

No
Indikasi Ruang : HR HW TD
.
Nama Petugas:
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Sebelum kontak dengan cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan pasien
5 Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

No
Indikasi Ruang : HR HW TD
.
Nama Petugas:
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Sebelum kontak dengan cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan pasien
5 Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

No
Indikasi Ruang : HR HW TD
.
Nama Petugas:
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Sebelum kontak dengan cairan tubuh pasien
4 Sesudah kontak dengan pasien
5 Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

HR : Hand Rub
HW : Hand Wash
TD : Tidak Dilakukan