PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………….
Jalan ……………….., Telepon (0352) ……. Kode Pos : …….
Website : ………………. email : …………………….
PONOROGO
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Periode ke- : Sesi ke- :

Tanggal : Observer :
Nama Nama Nama
Profesi Profesi Profesi
No Indikasi KKT No Indikasi KKT No Indikasi KKT
Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR
1 Sblm tindakan. 1 Sblm tindakan. 1 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.

Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR

2 Sblm tindakan. 2 Sblm tindakan. 2 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.

Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR

3 Sblm tindakan. 3 Sblm tindakan. 3 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.

Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR

4 Sblm tindakan. 4 Sblm tindakan. 4 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.

Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR

5 Sblm tindakan. 5 Sblm tindakan. 5 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.

Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR

6 Sblm tindakan. 6 Sblm tindakan. 6 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.

Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR

7 Sblm tindakan. 7 Sblm tindakan. 7 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.

Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR Sblm kontak pasien HR

8 Sblm tindakan. 8 Sblm tindakan. 8 Sblm tindakan.
HW HW HW
Stlh kena cairan Stlh kena cairan Stlh kena cairan
Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak Stlh kontak pasien  tidak
Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk. Stlh kontak Lingk.
Jam Mulai / Selesai : : / : Unit :
Durasi sesi : menit

Keterangan :
Periode Diisi periode yang dilakukan PRE (1) atau POST (2) INTERVENSI
Tanggal Diisi tanggal pelaksanaan observasi
Jam Mulai Diisi jam mulai pelaksanaan observasi , contoh 10.30
Jam selesai Diisi jam selesai pelaksanaan observasi , contoh 10.40
Durasi Sesi Diisi lama observasi tiap sesi
Sesi ke- Diisi urutan sesi yang dilakukan
Observer Nama petugas yang melakukan observasi
Unit Ruang pelayanan yang diobservasi
Nama Petugas yang diobservasi
Profesi Jenis ketenagaan petugas yang diobservasi
Indikasi Kegiatan kebersihan tangan yang dilakukan (tidak harus seluruhnya)
KKT Pelaksanaan Kebersihan Tangan, menggunakan HR (Hand Rub), HW
(Hand Wash), atau TIDAK dilaksanakan.