INSTRUMEN PENILAIAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
BULAN :
Hand Hygiene Moment
No Nama Petugas
HW HR TD 1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

HW : Handwash 1. Sebelum Kontak dengan Pasien

Keterangan
Perhitungan KKT :
 𝑰𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒔𝒊 𝑲𝒆𝒃𝒆𝒓𝒔𝒊𝒉𝒂𝒏 𝑻𝒂𝒏𝒈𝒂𝒏
x100%
 𝑷𝒆𝒍𝒖𝒂𝒏𝒈 𝒌𝒆𝒃𝒆𝒓𝒔𝒊𝒉𝒂𝒏 𝑻𝒂𝒏𝒈𝒂𝒏
2. Sebelum Tindakan Aseptik
3. Setelah Terkena Cairan Tubuh
Pasien
HR : Handrub
4. Setelah Tindak Aseptik
TD : Tidak 5. Setelah Kontak dengan
Dilakukan LIngkungan Pasien

KETERANGAN :
* Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban YA jika Responden Melakukannya dan
* Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak
Melakukannya
INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
NO KEGIATAN ADA TIDAK
1. Wastafel
2. Sabun cuci tangan
3. Kertas tisu / handuk kertas
4. Tempat sampah

KETERANGAN :
 Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban ADA pada fasilitas cuci tangan
 Beri tanda Checklist ( √ ) pada jawaban TIDAK ADA pada fasilitas cuci tangan