DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN

UPT.PUSKESMAS PIMPING
Jl.H.M Ardans Desa Karang Agung Kec.Tanjung Palas Utara

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

UPT. PUSKESMAS PIMPING
Ruangan:
Bulan :

Hand Hygiene
Moment
NO Nama Petugas Sebelum Sesudah
HR CTDA TDK HR CTDA TDK 1 2 3 4 5

Keterangan : HR : Handrub 1. Sebelum kontak dengan pasien

CTDA : Cuci Tangan Dengan Air 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
TDK : Tidak 3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah memegang alat-alat di lingkungan pasien
5. Sesudah terpapar cairan tubuh pasien

Persentase Kepatuhan Hand Hygiene :

KA Ruangan
Jumlah petugas yang melakukan hand hygiene
x 100% =
 x 100% =
Jumlah seluruh petugas
(...........................)