KOMITE PENCEGAHAAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RUMAH SAKIT SINAR KASIH PURWOKERTO

Nama Ruang: Tgl/ Bulan/Thn : Nama Auditor:
MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN JUMLAH JUMLAH

PETUGAS NAMA HR HW
PETUGAS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 20”-30” 40”-60”
Dokter

Perawat/Bidan

Nakes lain

Petugas
lain/umum
KETERANGAN : 5 MOMENT CUCI TANGAN
1. jika YA beri tanda Ѵ, Jika tidak beri tanda - 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Jika petugas melakukan Handrub 20”-30” 2. Sebelum tindakan aseptik
3. Jika petugas melakukan Handwash 40”-60” 3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Perhitungan Jumlah YA X 100 % 4. Setelah kontak dengan pasien
Kepatuhan cuci tangan : Jumlah item 5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien