KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

PALU SULAWESI TENGAH

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

NamaRuang :Nama Surveyor : Bulan :

Petugas Nama Momen cuci tangan Langkah cuci tangan Waktu Jumlah
Petugas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20- HW: 40-
30 60
Dokter
Perawat/ Bidan
Nakes lain
CS

Keterangan : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. JikaYa,beritanda ( v ) jikaTidak, beritanda ( - ) 1. Sebelum Kontak dengan Pasien
2. JikaPetugasmelakukanHandrubs ( HR ) ataucucitanganberbasis alcohol 2. Sebelum melakukan tindakan tindakan aseptic
makawaktunya 20-30 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien
3. JikaPetugasmelakukanHandwash ( HW ) ataucucitangandenganair sabun 4. Sesudah Kontak dengan Pasien
makawaktunya 40-60
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar Pasien
4. PenghitunganKepatuhan : JumlahYa
CucitanganX 100 %
Jumlah Item
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI
PALU SULAWESI TENGAH

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

NamaRuang :Nama Surveyor : Bulan :

Petugas Nama Petugas JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Masker Handscoon Celemek/Aproon Alas kaki khusus Kaca mata Topi
Dokter
Perawat/Bidan
Nakes lainnya
CS

Keterangan :
1. JikaYa , beritanda ( v ) jikaTidak, beritanda ( - )
2. Jumlah item disesuaikandenganjeniskegiatandan area tugas